Atualização em Fraturas Supracondilianas do Cotovelo Infantil

Neste artigo, o ortopedista Dr. David Nordon apresenta os mais
recentes pontos de discussão sobre esse tipo de fratura, com base
em novos achados da literatura

As fraturas supracondilianas são as mais comuns do cotovelo pediátrico e fazem parte do dia a dia dos ortopedistas que atendem no serviço de emergência. Estimativas dos EUA indicam uma incidência de 177 para cada 100.000 habitantes, sendo quase tão comum quanto doenças ortopédicas pediátricas como pé torto congênito ou displasia do quadril, e o seu pico de incidência é dos 5 aos 8 anos.

O estudo da forma mais adequada de tratamento para este tipo de fratura continua, mas há algumas evidências consagradas:

  • A classificação de Gartland ainda é a melhor classificação para este tipo de fratura, com altos índices de concordância intra e inter-observadores.
  • A Gartland tipo IV é diagnosticada apenas intraoperatoriamente, naquelas fraturas em que há instabilidade tanto à flexão quanto à extensão, e são as mais difíceis de serem tratadas.
  • A fixação com dois fios laterais é tão estável quanto a fixação com fios cruzados (contanto que haja suporte adequado medial), porém não apresenta risco de lesão do nervo ulnar na confecção da via medial.
  • Redução aberta é reservada para: fraturas expostas; exploração por ausência de fluxo até 15 minutos após redução fechada; falha na redução fechada. A via de acesso preconizada é a via anterior (Figura 1 a seguir), e não mais a medial, pelas dificuldades de acesso e redução, ou a posterior, que aumenta a chance de osteonecrose (os vasos são posteriores) e tem maior incidência de comprometimento da ADM.
  • Lesões nervosas não devem ser exploradas de rotina. Elas ocorrem em 6,5% a 19%, sendo na grande maioria neuropraxias com resolução espontânea. Os mais afetados são os nervos radial e mediano, tendo em vista que mais de 97% das fraturas são em extensão. Tanto o nervo quanto o vaso são lesados pela tração do fragmento distal com impacto na borda do fragmento proximal, esgarçando a estrutura. Sendo assim, a direção do desvio indica qual estrutura será tracionada.

Figura 1. Via anterior ampla utilizada para redução cruenta de fratura supracondiliana D Gartland III + epicôndilo medial de paciente de 16 anos, com neuropraxia do radial e 36 horas de evolução. O cabo do bíceps é afastado com todas as estruturas para medial, e o nervo radial fica bem visível na parte lateral. Permite amplo acesso para redução, sem lesar periósteo posterior. A via normalmente é feita apenas na fossa antecubital, sem as extensões laterais e mediais demonstradas aqui, realizadas para exploração do foco (Imagem: arquivo pessoal do autor, reproduzida com autorização).

O objetivo deste artigo é trazer pontos novos de discussão a respeito desta fratura, baseado em novos achados da literatura.

Fratura supracondiliana: deve ser operada como urgência?

A 8ª edição de Rockwood & Wilkins Fractures in Children já apresentava a fratura supracondiliana sem comprometimento vascular como uma urgência relativa, podendo ser tratada em até 24 horas, indicando que o edema ocasionado pela fratura compromete a técnica cirúrgica além desse prazo.

Entretanto, um estudo recente (Farrow, 2018) começa a demonstrar que talvez a fratura não necessite ser operada tão precocemente. Foi feita uma revisão sistemática comparando 12 estudos, com média de 10,7 horas para tratamento precoce e 91,8 horas (quase 4 dias) para
tratamento tardio, com o principal desfecho de necessidade de redução cruenta para tratamento.

Não foi observada qualquer diferença entre os grupos nos quesitos: necessidade de redução cruenta; infecção; reabordagem; lesão iatrogênica de nervo, apontando para a conclusão de que a fratura supracondiliana pode, sim, ser operada eletiva, porém precocemente (reitera-se que o tempo de consolidação é de três semanas).

Contudo, a qualidade da evidência dos estudos incluídos foi baixa; novos estudos são necessários para definir uma mudança de conduta neste aspecto.

Gartland 2: quando operar?

A classificação clássica de Gartland ia de I a III, sendo o I claramente conservador, e o III, claramente cirúrgico. Em 1990, Wilkins (Wilkins, 1990) propôs a divisão da Gartland II em A e B, sendo que, em A, há contato posterior, mas não há rotação do fragmento distal, e em B, há rotação.

Em 2000 (O’Hara, 2000) evidências surgiram de que o tipo B era predominantemente de indicação cirúrgica, enquanto o A era conservador.

A oitava edição de Rockwood Fraturas em Crianças já indicava que o ângulo capítulo-umeral lateral (figura 2 a seguir) é de grande importância na decisão do tratamento cirúrgico nas fraturas tipo 2A, mas apenas sugeria que, quando acima de 69°, cirurgia está indicada.

Novas evidências neste aspecto surgiram em 2016 (Ariyawatkul, 2016). Em um estudo retrospectivo de 41 pacientes, comparando-se com o cotovelo contralateral, os pesquisadores mostraram que, nos casos de fratura supracondiliana Gartland IIA em que o ângulo capítulo-umeral lateral e o ângulo diáfise-capítulo apresentam diferença em relação ao contralateral inferior a 18 graus, os casos poderiam ser tratados de forma conservadora, com boa evolução. Por outro lado, naqueles com diferença acima de 18 graus, tratamento cirúrgico estava indicado.

Este estudo promete ser um importante divisor de águas, avançando ainda mais um estágio na indicação de tratamento cirúrgico de fraturas supracondilianas. Com isso, está indicado tratamento conservador somente nos pacientes com fratura supracondiliana Gartland I e Gartland IIA com diferença nestes ângulos inferior a 18 graus. Todos os outros casos mais graves teriam indicação cirúrgica.

Figura 2. Fratura supracondiliana Gartland IIA do cotovelo esquerdo. Aparentemente, é uma fratura com componente apenas de extensão. Entretanto, o cálculo do ângulo capítulo-umeral lateral (traçado pelo eixo da cortical anterior da diáfise e o eixo epifisário do capítulo) indica 70° – acima dos 69° preconizados por Rockwood, e certamente acima dos 18 graus de limite no comparativo com o cotovelo contralateral, como preconizado por Aryiawatkul. (Imagem: arquivo pessoal do autor, reproduzida com autorização.)

Redução fechada ou mini-via anterior?

Este interessante estudo observacional retrospectivo (Tomori et al, 2018) avaliou 34 pacientes operados por fraturas supracondilianas, divididos em dois grupos. Os que foram submetidos a redução fechada apresentavam divisão proporcional entre fraturas classificadas como Gartland II e III, enquanto os que foram submetidos à redução aberta apresentavam 2,25 vezes mais casos de Gartland III, o que é um achado esperado, dadas as dificuldades de redução.

A incidência de cúbito varo foi maior no tratamento fechado, embora este tenha sido feito em mais fraturas menos graves. Desta forma, o estudo conclui que a melhor forma de se evitar uma deformidade em cúbito varo, para controlar o componente rotacional da fratura, é confeccionar esta mini-via de acesso.

A mini-via é feita na prega antecubital, com o tamanho de 2,5cm, permitindo ao cirurgião introduzir o seu dedo e remover obstáculos à redução. Não houve qualquer aumento de morbidade ou complicações com esta via de acesso, em comparação com a redução fechada.

São necessários mais estudos, porém é um achado a ser considerado durante a redução. O objetivo no tratamento da fratura supracondiliana é alcançar uma redução anatômica, em especial com relação ao componente rotacional.

Fixação lateral em menores de 2 anos deve ser evitada

Um estudo (Mehlman, 2019) avaliou 103 pacientes menores de 2 anos tratados cirurgicamente por fraturas supracondilianas. Esta fratura se mostrou duas vezes mais comum em meninas, nesta faixa etária. Quarenta e cinco por cento dos pacientes foram submetidos a fixação com fios cruzados, e, destes, apenas 11% apresentaram perda de redução, em comparação com 36% dos pacientes com fixação somente lateral, o que se mostrou estatisticamente significativo. O odds-ratio de perda de redução no comparativo entre técnicas se mostrou, assim, 4,7 vezes maior no uso de fixação lateral para crianças menores de 2 anos.

Ainda é insuficiente para ditar uma nova conduta, porém o ortopedista que se vir diante da necessidade de operar uma criança nesta faixa etária deve levar em consideração estes achados.

Retorno pós-operatório precoce ou tardio?

Um estudo (Thompson, 2018) comparou 823 casos pós-operatórios atendidos em menos de 10 dias de cirurgia com 50 casos pós-operatórios atendidos depois de 10 dias do procedimento. Não houve qualquer diferença em relação a visitas não marcadas ou complicações como infecção. Em apenas 1 dos 873 casos houve mudança no manejo do paciente após avaliação, e este ocorreu no grupo com reavaliação precoce.

A conclusão do estudo é de que não é necessária uma reavaliação tão precoce do paciente após um procedimento adequado, o que diminuiria os custos de serviços de saúde (embora este dado não tenha sido avaliado no estudo).

Conclusões

Os estudos a respeito de uma fratura tão comum quanto a supracondiliana de úmero continuam em grande número e publicação contínua. Condutas devem vir a mudar, mas, seguindo na contramão ao tratamento de outras fraturas, a tendência é que cada vez mais sejamos mais incisivos na indicação cirúrgica, tolerando cada vez menos desvios, com técnica mais invasivas, contanto que garantam melhor redução e fixação. A expectativa é que, no futuro, as osteotomias corretivas do úmero distal sejam reservadas apenas para as doenças congênitas, e não às sequelas de fraturas de crianças saudáveis.

Bibliografia

Aryiawatkul T, Eamsobhana P, Kaewpornsawan K. The necessity of fixation in Gartland type 2 supracondylar fracture of the distal humerus in children (modified Gartland type 2A and 2B). JPOB 2016 Mar;25(2):159-64.

EFORT Open Rev 2018;3:526-40.

Farrow L, Ablett AD, Mills L, Barker S. Early versus delayed surgery for paediatric supracondylar humeral fractures in the absence of vascular compromise. Bone Joint J 2018 Dec;100-B(12):1535-41.

Mehlman CT, Denning JR, McCarthy JJ, Fisher ML. Infantile supracondylar humeral fractures (Patients less than two years of age): twice as common in females and a high rate of malunion with lateral column-only fixation. JBJS Am 2019 Jan 2;101(1):25-34.

O’Hara LJ, Barlow JW, Clarke NM. Displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Audit changes practice. JBJS 2000 Mar;82(2):204-10.

Rockwood and Wilkins Fractures in Children. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.

Thompson RM, Hubbard EW, Elliott M, Riccio AI, Sucato DJ. Is less more? Assessing the utility of early clinical and radiographic follow-up for operative supracondylar humeral fractures. J Child Orthop 2018;12:502-8.

Tomori Y, Nanno M, Takai S. Clinical results of closed versus mini-open reduction with percutaneous pinning for supracondylar fractures of the humerus in children. A retrospective case-control study. Medicine 2018;97:45(e13162).

Wilkins KE. The operative management of supracondylar fractures. Orthop Clin North Am. 1990 Apr 2;21(2):269-89.

 

David Gonçalves Nordon
Médico formado pela Pontifícia Universidade Católica (PUC-SP), Dr. David Nordon é especialista em Ortopedia e Ortopedia Infantil pelo HC-FMUSP, e atua como preceptor de residentes em Ortopedia Infantil e Ortopedia Geral.
Criou o SOS Ortopedia, projeto que conta com livro e curso on-line, para o ensino de Conceitos Básicos de Ortopedia para médicos generalistas.
Saiba sobreo curso em:
http://manoleeducacao.com.br/sos-ortopedia-2ed
Contatos e mais informações do autor em:
https://www.drdavidnordon.com/

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