PĂ© Torto CongĂȘnito: o que hĂĄ de novo?

A partir da anĂĄlise de estudos realizados em 2018 e 2019, o ortopedista Dr. David Nordon discute neste artigo as mais recentes evidĂȘncias sobre esta que Ă© considerada uma das deformidades congĂȘnitas mais comuns

O pĂ© torto congĂȘnito Ă© considerado por alguns estudos como a deformidade congĂȘnita mais comum, atingindo 1 a cada 1000 nascidos vivos. Ocorre por uma alteração na deposição do colĂĄgeno posteromedial da perna, provocando uma deformidade em cavo, aduto, varo e equino, com perna e pĂ© mais curtos do que os nĂŁo afetados.

PĂ© torto congĂȘnito, vista anterior. (Imagem: arquivo pessoal do autor, reproduzida com autorização.)

HĂĄ alguns fatos consistentes sobre o pĂ© torto congĂȘnito:

  • O melhor tratamento atualmente Ă© o tratamento gessado pela tĂ©cnica de Ponseti, que promove uma correção progressiva da deformidade atravĂ©s de gessos inguinopodĂĄlicos bem moldados. O componente crural do gesso impede a perda da rotação externa do pĂ© e Ă© essencial para um tratamento eficaz.
  • A tenotomia de Aquiles Ă© realizada em 90 a 95% dos pacientes.
  • Os resultados da correção se associam diretamente Ă  aderĂȘncia Ă  tĂ©cnica conforme descrita por Ponseti.
  • A tĂ©cnica Ă© indicada para casos primĂĄrios, negligenciados e recorrĂȘncias.
  • O principal fator de recorrĂȘncia Ă© o uso inadequado da Ăłrtese de Dennis-Browne (93% dos casos), aumentando o risco de recorrĂȘncia em atĂ© 180 vezes. HĂĄ evidĂȘncias de que o uso por menos de 28 meses aumente consideravelmente o risco de recorrĂȘncia (atĂ© 8 vezes), em comparação com aqueles que usam por mais de 33 meses.

O objetivo deste artigo é trazer uma atualização sobre o tema, com artigos de 2018 e 2019.

Qual a influĂȘncia do nĂ­vel social do paĂ­s onde Ă© realizado o tratamento ë‹€ìšŽëĄœë“œ?

O estudo dee Qudsi et al, 2019, avaliou retrospectivamente 168 crianças no Haiti, comparando com paĂ­ses de alta renda. Doença nĂŁo idiopĂĄtica apresentou risco relativo de 2,28 vezes de necessitar de 10 ou mais gessos, assim como escore de Pirani mais alto (com RR 2,78 para cada meio ponto de incremento). O sexo feminino, embora represente apenas um terço dos casos da amostra, apresenta maior risco para recorrĂȘncia – RR 1,54. Os pacientes desta clĂ­nica se apresentavam mais tardiamente do que em paĂ­ses de alta renda e, tambĂ©m, reunia mais casos de pĂ©s tortos teratolĂłgicos (54% dos casos), o que pode explicar o tratamento mais prolongado (em mĂ©dia, 12,5 semanas de gesso, contra 7 semanas dos paĂ­ses de renda mais alta) e a maior incidĂȘncia de recidivas, que ocorreu em 43% dos casos, o dobro do que se observa em paĂ­ses de alta renda.

Tais achados, contudo, nĂŁo sĂŁo reproduzidos em outros estudos realizados na Índia ou África, como vemos nos estudos seguintes. A atenção principal na efetividade do tratamento deve ser direcionada, na fase de gesso, Ă  adesĂŁo estrita Ă  tĂ©cnica de Ponseti, e na fase de Ăłrtese, ao uso adequado.

Um estudo indiano (Poudel, 2019) buscou características demogråficas que influenciassem a regularidade de comparecimento ao tratamento. Este estudo avaliou 238 pacientes; destes, 100 representaram o grupo de visitas irregulares, perdendo 3 ou mais visitas agendadas ao hospital. Na anålise multivariada, ficou demonstrado que meninas apresentavam mais chances de serem irregulares do que meninos (P=0.038). Na anålise univariada, pacientes mais velhos, com maior tempo de seguimento e maior tempo em trùnsito até o local apresentaram maiores chances de serem irregulares.

Alguns achados deste estudo parecem ser compatĂ­veis com a realidade brasileira: maior tempo de trĂąnsito atĂ© o local de atendimento, pacientes mais velhos – possivelmente devido Ă  necessidade de comparecimento escolar, ou talvez dificuldades de locomoção com irmĂŁos mais novos – e tempo mais longo de acompanhamento – os pacientes se tornam “acomodados”? Contudo, a diferença entre sexos pode ser uma caracterĂ­stica da sociedade indiana, e nĂŁo extrapolĂĄvel para a realidade brasileira.

É um estudo que poderia ser repetido no Brasil e poderia mostrar resultados surpreendentes em relação aos nossos colegas do terceiro mundo.

Existe alguma escala que tenha capacidade prognĂłstica?

Esta Ă© uma pergunta que perdura no tratamento do pĂ© torto congĂȘnito e, por ora, permanece sem resposta ë‹€ìšŽëĄœë“œ. Diversos estudos jĂĄ foram feitos neste sentido. O estudo do Jochymek, 2019, avaliou 47 pacientes com pĂ© torto congĂȘnito, comparando as escalas de Dimeglio e Pirani antes do primeiro gesso e no segundo gesso, usando como parĂąmetros de resultados a quantidade de gessos realizados, necessidade de tenotomia e recorrĂȘncia da deformidade. O estudo nĂŁo encontrou evidĂȘncias de que estas escalas apresentem qualidade prognĂłstica, mantendo-se, assim, o seu uso apenas para indicar a progressĂŁo da correção ao longo do tratamento.

Por outro lado, o estudo de Brazell, 2019, avaliou retrospectivamente em 53 pacientes o score de Dimeglio inicial e o nĂșmeros de gessos, tenotomia e recorrĂȘncias. Pacientes foram seguidos por dois ou mais anos; aproximadamente 2/3 eram meninos, o nĂșmero mĂ©dio de gessos confeccionados para correção foi de 5, e 24,53% apresentaram recidiva. O principal achado novo deste estudo Ă© que a recorrĂȘncia se relacionou positivamente com o valor mais alto inicial de Dimeglio. Entretanto, P foi prĂłximo ao limite (0,0482), e o intervalo de confiança tambĂ©m (OR 1,36, IC: 1,01-1,84).

Este estudo precisa ser expandido e reproduzido com mais pacientes, idealmente em um estudo multicĂȘntrico e, se apresentar resultados consistentes, pode alcançar um objetivo hĂĄ muito buscado: a possibilidade de identificar e agir de forma preventiva nos casos com maior risco de recorrĂȘncia da deformidade.

Entretanto, enquanto as escalas podem nĂŁo se mostrar tĂŁo efetivas para predizer prognĂłstico, hĂĄ alguns achados do exame fĂ­sico que apontam para o risco de recorrĂȘncia, como a força eversora do tornozelo (Little, 2019). Este estudo foi realizado com 104 pacientes e 172 pĂ©s e demonstrou que pacientes com função eversora fraca do tornozelo apresentaram maior chance de recidiva do que aqueles avaliados como função eversora forte. Este estudo apresentou uma taxa de recorrĂȘncia de 18.3%.

A forma de avaliação foi desenvolvida pela mesma equipe em estudo prĂ©vio (Gelfer, 2014) e segue o padrĂŁo de avaliação da escala de Pirani, em que 1 indica nenhuma atividade eversora, 0,5, apenas uma contração sob a pele, sem eversĂŁo do pĂ© (ambos considerados como eversores fracos), e 0, com função normal da musculatura ë‹€ìšŽëĄœë“œ. Crianças nĂŁo colaborativas foram testadas com estĂ­mulos manuais da borda lateral do pĂ©, enquanto que aquelas crianças que podiam responder a comandos ativamente everteram os tornozelos contra resistĂȘncia.

Nesta imagem, paciente com mielomeningocele, 7 anos, pé torto bilateral, nunca tratado. Nunca andou. Aspecto pré e pós-tratamento (8 trocas de gesso + tenotomia percutùnea de Aquiles bilateral). Atualmente em uso de órtese inguinopodålica e treinando fortalecimento de quadríceps. Jå consegue ficar em pé. (Imagem: arquivo pessoal do autor, reproduzida com autorização.)

Existem outras formas de avaliar resultados, além do Pirani e Dimeglio?

PĂ© torto congĂȘnito, vista posterior. (Imagem: arquivo pessoal do autor, reproduzida com autorização.)

Com esta proposta, Smythe (Smythe, 2019) realizou um estudo em que avaliou 68 crianças de uma coorte de 218 crianças tratadas para pĂ© torto congĂȘnito na África com tĂ©cnica de Ponseti. Foi desenvolvida uma escala, cujo objetivo era diferenciar os pacientes que necessitavam de nova intervenção ortopĂ©dica.

A realidade da África Ă© diferente da brasileira, e fisioterapeutas treinados fazem o tratamento inicial. As recidivas ou necessidades cirĂșrgicas sĂŁo encaminhadas para os ortopedistas. Um score de 8 ou menos apresenta 79% de sensibilidade e 100% de especificidade para indicar nova intervenção, com VPP de 100% e VPN 90%. Pacientes com scores 11 ou 12 apresentavam excelentes resultados, sem necessidade de intervenção, e os pacientes intermediĂĄrios necessitariam de uma reavaliação periĂłdica, antes de indicar nova intervenção ë‹€ìšŽëĄœë“œ.

O score segue abaixo, em tradução livre, não tendo sido ainda validado para o Brasil. Ele é composto de 4 itens, pontuados de 0 a 3, sendo um critério objetivo por avaliação física e 3 perguntas subjetivas aos pais ou cuidadores.

Score 1. O pĂ© estĂĄ plantĂ­grado? 2. A criança refere dor no pĂ© afetado? 3. A criança consegue usar o calçado que escolhe? 4. O quĂŁo satisfeito vocĂȘ estĂĄ com o pĂ© de seu filho?
0 Não alcança plantígrado, com adução, cavo ou varo adicional Sim e frequentemente limita atividades Nunca Muito insatisfeito
1 Não alcança plantígrado, sem deformidade adicional Sim e algumas vezes limita atividades Algumas vezes Um pouco insatisfeito
2 PlantĂ­grado Sim, mas nĂŁo limita atividades Geralmente Um pouco satisfeito
3 Mais que plantĂ­grado, i.e., alguma dorsiflexĂŁo NĂŁo Sempre Muito satisfeito

 

O diferencial desta avaliação proposta Ă© incluir itens subjetivos Ă  avaliação. Classicamente, os indicadores para reintervenção sĂŁo: recorrĂȘncia de um ou mais componente da deformidade, que geralmente começa pelo equino; marcha com supinação ativa, associada Ă  recorrĂȘncia de deformidade ou eversores fracos, que seria o principal indicador para uma transferĂȘncia do tibial anterior para a cunha lateral. AtravĂ©s desta escala, o paciente que apresenta recidiva da deformidade, mas de outra forma estĂĄ totalmente satisfeito com o tratamento, nĂŁo teria indicação imediata de intervenção. É outro estudo que pode ser promissor, se a escala for validada em outros idiomas e aplicada em estudos multicĂȘntricos.

Qual o risco de fraturas iatrogĂȘnicas durante o tratamento pela tĂ©cnica de Ponseti?

A fratura dos ossos da perna durante o tratamento de pĂ© torto congĂȘnito Ă© incomum, mas pode acontecer ë‹€ìšŽëĄœë“œ. Um estudo (Ranjan, 2019) avaliou 222 pĂ©s de pacientes com menos de 3 anos em tratamento para pĂ© torto congĂȘnito e identificou uma incidĂȘncia de 1,3% ao ano de fratura da tĂ­bia ou fĂ­bula durante o tratamento. Fatores associados foram: pĂ© torto sindrĂŽmico (OR 28); pĂ© torto negligenciado (14); necessidade de mais de 10 gessos (4,9); dorsiflexĂŁo pĂłs-tenotomia de menos que 10 graus (3,7) e confecção do gesso por mĂ©dico com menos de 3 anos de experiĂȘncia na tĂ©cnica (3,4).

É interessante notar que os pĂ©s tortos sindrĂŽmicos sĂŁo os que apresentaram o maior risco de fratura iatrogĂȘnica; pacientes com mielomeningocele apresentam sensibilidade diminuĂ­da e, por consequĂȘncia, menor chance de referir dor durante a confecção do gesso, que alertaria o mĂ©dico e impediria o uso intempestivo de força. JĂĄ pacientes com artrogripose apresentam deformidades muitas vezes muito rĂ­gidas, que levarĂŁo tambĂ©m a maior necessidade de gessos, correção subĂłtima com a tenotomia e, muitas vezes, necessidade de uso inadvertido de força na correção. O pĂ© torto negligenciado, por sua vez, apresenta deformidades que se tornam progressivamente mais rĂ­gidas, apresentando as mesmas complicaçÔes que os casos de artrogripose, devido Ă  dificuldade de correção.

É notĂĄvel que a obtenção de menos 10 graus de dorsiflexĂŁo implica em maior necessidade de nova intervenção cirĂșrgica (atĂ© 8 vezes mais), de forma que a tentativa de obter esta correção a “qualquer custo” pode implicar em uma fratura, como indicado pelo estudo.

Invariavelmente, as fraturas evoluem bem. Entretanto, isso nĂŁo exime o mĂ©dico da culpa de uma lesĂŁo iatrogĂȘnica, devendo-se dorsifletir com cuidado ao realizar o tratamento com tĂ©cnica de Ponseti.

A técnica apresenta bons resultados, mesmo em pés tortos negligenciados?

No final de 2018 foi publicada uma metanĂĄlise (Ferreira, 2018) de 12 estudos com 654 pĂ©s diagnosticados e tratados pela tĂ©cnica de Ponseti apĂłs um ano de idade (idade de marcha). Resultados satisfatĂłrios foram observados em 89% dos pacientes; recorrĂȘncia em 18% e complicaçÔes do gesso, 7%. Apesar da heterogeneidade dos achados dos estudos, esta metanĂĄlise serve de substrato para as afirmaçÔes clĂĄssicas de Ponseti de que a sua tĂ©cnica deve ser usada para tratamento em casos primĂĄrios, recidivas e negligenciados, com excelentes resultados, em comparação com o tratamento cirĂșrgico ou tĂ©cnicas anteriores, como a de Kite ë‹€ìšŽëĄœë“œ.

Quais sĂŁo os resultados comparativos, a longo prazo, entre tĂ©cnicas cirĂșrgicas e nĂŁo cirĂșrgicas de tratamento?

No estudo de Jeans (Jeans, 2018), 263 pacientes tratados para pĂ© torto congĂȘnito foram reavaliados apĂłs 10 anos de tratamento. Cento e quarenta e oito pacientes foram tratados sem cirurgia (com a tĂ©cnica de Ponseti ou a tĂ©cnica francesa); 29 foram submetidos a cirurgia extra-articular, e 86, a cirurgia intra-articular (liberação posterior ou posteromedial).

Os pacientes nĂŁo operados apresentaram mais potĂȘncia e força isocinĂ©tica do tornozelo, em comparação com os submetidos a cirurgia intra-articular para recorrĂȘncia ou deformidade residual. Contudo, todos os grupos apresentaram limitaçÔes em relação aos controles sem doença: menos força do complexo gastrossĂłleo, diminuição de 9 a 14% de amplitude de movimentos, 13 a 20% do momento do tornozelo e 13 a 23% de potĂȘncia. Funcionalmente, contudo, os grupos eram todos normais.

Este estudo demonstra que o pĂ© torto congĂȘnito, embora muitas vezes corrigido atĂ© ficar praticamente normal, ainda assim apresenta sequelas discretas associadas Ă  prĂłpria doença – que, funcionalmente, nĂŁo comprometem o paciente.

Contudo, Ă© evidente que o tratamento com tĂ©cnica de Ponseti revolucionou o prognĂłstico dos pacientes com pĂ©s tortos congĂȘnitos, que apresentavam resultados muito pobres pelas tĂ©cnicas cirĂșrgicas de antigamente, que atualmente foram substituĂ­das por tĂ©cnicas pouco invasivas e pouco agressivas.

Neste ponto, a fim de ilustrar nosso artigo, vejamos a seguir o caso de uma paciente com 10 anos, com histĂłria de mielomeningocele e pĂ©s tortos tratados quando mais nova, tendo apresentado recidiva do pĂ© direito hĂĄ 4 anos, sem tratamento. Na Figura 1, observa-se o aspecto antes de iniciar tratamento. Notam-se grave equino, varo, adução do antepĂ©, supinação importante, flexĂŁo do hĂĄlux e progressiva deformidade do antepĂ© (espraiamento dos metatarsos devido Ă  carga na borda lateral) ë‹€ìšŽëĄœë“œ. As figuras mais adiante mostram o resultado apĂłs a conclusĂŁo do tratamento.

Figura 1 Paciente com 10 anos, com história de mielomeningocele e pés tortos tratados quando mais nova, tendo apresentado recidiva do pé direito hå 4 anos, sem tratamento. Aspecto antes de iniciar tratamento.

Figura 2 Mesma paciente mostrada na figura anterior, equino pré e pós- tratamento (submetida a tenotomia percutùnea + liberação restrita da cåpsula posterior).

Figura 3 Mesma paciente, aspecto apĂłs conclusĂŁo do tratamento.

(Figuras 1 a 3: arquivo pessoal do autor, reproduzidas com autorização.)

Como se comporta o pé dentro do gesso, do ponto de vista biomecùnico?

Este estudo com 10 pacientes avaliou a força exercida pelo primeiro metatarso e pelo colo do tålus no gesso, logo após a sua aplicação, ao longo das semanas. Os achados demonstraram que os tecidos do pé se adaptam ao seu novo posicionamento rapidamente, em questão de horas, e a força necessåria para correção diminui progressivamente.

É possĂ­vel que este estudo dĂȘ o substrato biomecĂąnico para indicar correçÔes em intervalos de tempo mais curtos; alguns estudos indianos jĂĄ demonstram que Ă© possĂ­vel fazer um Ponseti acelerado, com trocas de gessos a cada 3 dias, com resultados iguais aos obtidos com trocas semanais.

ConclusĂŁo

Os estudos sobre o pĂ© torto congĂȘnito permanecem e, em um curto perĂ­odo de tempo, uma grande quantidade de novas evidĂȘncias surge. No momento, os principais objetivos da pesquisa sĂŁo identificar fatores prognĂłsticos, que permitam uma intervenção precoce, visando a evitar a recidiva, e os fatores causais da doença, para que uma melhor compreensĂŁo de sua fisiopatogenia possa corroborar com tratamentos menos invasivos ë‹€ìšŽëĄœë“œ.

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David Gonçalves Nordon
MĂ©dico formado pela PontifĂ­cia Universidade CatĂłlica (PUC-SP), Dr. David Nordon Ă© especialista em Ortopedia e Ortopedia Infantil pelo HC-FMUSP, e atua como preceptor de residentes em Ortopedia Infantil e Ortopedia Geral.
Criou o SOS Ortopedia, projeto que conta com livro e curso on-line, para o ensino de Conceitos Båsicos de Ortopedia para médicos generalistas.
Saiba sobreo curso em:
http://manoleeducacao.com.br/sos-ortopedia-2ed
Contatos e mais informaçÔes do autor em:
https://www.drdavidnordon.com/

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