Pé Torto Congênito: o que há de novo?

A partir da análise de estudos realizados em 2018 e 2019, o ortopedista Dr. David Nordon discute neste artigo as mais recentes evidências sobre esta que é considerada uma das deformidades congênitas mais comuns

O pé torto congênito é considerado por alguns estudos como a deformidade congênita mais comum, atingindo 1 a cada 1000 nascidos vivos. Ocorre por uma alteração na deposição do colágeno posteromedial da perna, provocando uma deformidade em cavo, aduto, varo e equino, com perna e pé mais curtos do que os não afetados.

Pé torto congênito, vista anterior. (Imagem: arquivo pessoal do autor, reproduzida com autorização.)

Há alguns fatos consistentes sobre o pé torto congênito:

  • O melhor tratamento atualmente é o tratamento gessado pela técnica de Ponseti, que promove uma correção progressiva da deformidade através de gessos inguinopodálicos bem moldados. O componente crural do gesso impede a perda da rotação externa do pé e é essencial para um tratamento eficaz.
  • A tenotomia de Aquiles é realizada em 90 a 95% dos pacientes.
  • Os resultados da correção se associam diretamente à aderência à técnica conforme descrita por Ponseti.
  • A técnica é indicada para casos primários, negligenciados e recorrências.
  • O principal fator de recorrência é o uso inadequado da órtese de Dennis-Browne (93% dos casos), aumentando o risco de recorrência em até 180 vezes. Há evidências de que o uso por menos de 28 meses aumente consideravelmente o risco de recorrência (até 8 vezes), em comparação com aqueles que usam por mais de 33 meses.

O objetivo deste artigo é trazer uma atualização sobre o tema, com artigos de 2018 e 2019.

Qual a influência do nível social do país onde é realizado o tratamento?

O estudo dee Qudsi et al, 2019, avaliou retrospectivamente 168 crianças no Haiti, comparando com países de alta renda. Doença não idiopática apresentou risco relativo de 2,28 vezes de necessitar de 10 ou mais gessos, assim como escore de Pirani mais alto (com RR 2,78 para cada meio ponto de incremento). O sexo feminino, embora represente apenas um terço dos casos da amostra, apresenta maior risco para recorrência – RR 1,54. Os pacientes desta clínica se apresentavam mais tardiamente do que em países de alta renda e, também, reunia mais casos de pés tortos teratológicos (54% dos casos), o que pode explicar o tratamento mais prolongado (em média, 12,5 semanas de gesso, contra 7 semanas dos países de renda mais alta) e a maior incidência de recidivas, que ocorreu em 43% dos casos, o dobro do que se observa em países de alta renda.

Tais achados, contudo, não são reproduzidos em outros estudos realizados na Índia ou África, como vemos nos estudos seguintes. A atenção principal na efetividade do tratamento deve ser direcionada, na fase de gesso, à adesão estrita à técnica de Ponseti, e na fase de órtese, ao uso adequado.

Um estudo indiano (Poudel, 2019) buscou características demográficas que influenciassem a regularidade de comparecimento ao tratamento. Este estudo avaliou 238 pacientes; destes, 100 representaram o grupo de visitas irregulares, perdendo 3 ou mais visitas agendadas ao hospital. Na análise multivariada, ficou demonstrado que meninas apresentavam mais chances de serem irregulares do que meninos (P=0.038). Na análise univariada, pacientes mais velhos, com maior tempo de seguimento e maior tempo em trânsito até o local apresentaram maiores chances de serem irregulares.

Alguns achados deste estudo parecem ser compatíveis com a realidade brasileira: maior tempo de trânsito até o local de atendimento, pacientes mais velhos – possivelmente devido à necessidade de comparecimento escolar, ou talvez dificuldades de locomoção com irmãos mais novos – e tempo mais longo de acompanhamento – os pacientes se tornam “acomodados”? Contudo, a diferença entre sexos pode ser uma característica da sociedade indiana, e não extrapolável para a realidade brasileira.

É um estudo que poderia ser repetido no Brasil e poderia mostrar resultados surpreendentes em relação aos nossos colegas do terceiro mundo.

Existe alguma escala que tenha capacidade prognóstica?

Esta é uma pergunta que perdura no tratamento do pé torto congênito e, por ora, permanece sem resposta. Diversos estudos já foram feitos neste sentido. O estudo do Jochymek, 2019, avaliou 47 pacientes com pé torto congênito, comparando as escalas de Dimeglio e Pirani antes do primeiro gesso e no segundo gesso, usando como parâmetros de resultados a quantidade de gessos realizados, necessidade de tenotomia e recorrência da deformidade. O estudo não encontrou evidências de que estas escalas apresentem qualidade prognóstica, mantendo-se, assim, o seu uso apenas para indicar a progressão da correção ao longo do tratamento.

Por outro lado, o estudo de Brazell, 2019, avaliou retrospectivamente em 53 pacientes o score de Dimeglio inicial e o números de gessos, tenotomia e recorrências. Pacientes foram seguidos por dois ou mais anos; aproximadamente 2/3 eram meninos, o número médio de gessos confeccionados para correção foi de 5, e 24,53% apresentaram recidiva. O principal achado novo deste estudo é que a recorrência se relacionou positivamente com o valor mais alto inicial de Dimeglio. Entretanto, P foi próximo ao limite (0,0482), e o intervalo de confiança também (OR 1,36, IC: 1,01-1,84).

Este estudo precisa ser expandido e reproduzido com mais pacientes, idealmente em um estudo multicêntrico e, se apresentar resultados consistentes, pode alcançar um objetivo há muito buscado: a possibilidade de identificar e agir de forma preventiva nos casos com maior risco de recorrência da deformidade.

Entretanto, enquanto as escalas podem não se mostrar tão efetivas para predizer prognóstico, há alguns achados do exame físico que apontam para o risco de recorrência, como a força eversora do tornozelo (Little, 2019). Este estudo foi realizado com 104 pacientes e 172 pés e demonstrou que pacientes com função eversora fraca do tornozelo apresentaram maior chance de recidiva do que aqueles avaliados como função eversora forte. Este estudo apresentou uma taxa de recorrência de 18.3%.

A forma de avaliação foi desenvolvida pela mesma equipe em estudo prévio (Gelfer, 2014) e segue o padrão de avaliação da escala de Pirani, em que 1 indica nenhuma atividade eversora, 0,5, apenas uma contração sob a pele, sem eversão do pé (ambos considerados como eversores fracos), e 0, com função normal da musculatura. Crianças não colaborativas foram testadas com estímulos manuais da borda lateral do pé, enquanto que aquelas crianças que podiam responder a comandos ativamente everteram os tornozelos contra resistência.

Nesta imagem, paciente com mielomeningocele, 7 anos, pé torto bilateral, nunca tratado. Nunca andou. Aspecto pré e pós-tratamento (8 trocas de gesso + tenotomia percutânea de Aquiles bilateral). Atualmente em uso de órtese inguinopodálica e treinando fortalecimento de quadríceps. Já consegue ficar em pé. (Imagem: arquivo pessoal do autor, reproduzida com autorização.)

Existem outras formas de avaliar resultados, além do Pirani e Dimeglio?

Pé torto congênito, vista posterior. (Imagem: arquivo pessoal do autor, reproduzida com autorização.)

Com esta proposta, Smythe (Smythe, 2019) realizou um estudo em que avaliou 68 crianças de uma coorte de 218 crianças tratadas para pé torto congênito na África com técnica de Ponseti. Foi desenvolvida uma escala, cujo objetivo era diferenciar os pacientes que necessitavam de nova intervenção ortopédica.

A realidade da África é diferente da brasileira, e fisioterapeutas treinados fazem o tratamento inicial. As recidivas ou necessidades cirúrgicas são encaminhadas para os ortopedistas. Um score de 8 ou menos apresenta 79% de sensibilidade e 100% de especificidade para indicar nova intervenção, com VPP de 100% e VPN 90%. Pacientes com scores 11 ou 12 apresentavam excelentes resultados, sem necessidade de intervenção, e os pacientes intermediários necessitariam de uma reavaliação periódica, antes de indicar nova intervenção.

O score segue abaixo, em tradução livre, não tendo sido ainda validado para o Brasil. Ele é composto de 4 itens, pontuados de 0 a 3, sendo um critério objetivo por avaliação física e 3 perguntas subjetivas aos pais ou cuidadores.

Score 1. O pé está plantígrado? 2. A criança refere dor no pé afetado? 3. A criança consegue usar o calçado que escolhe? 4. O quão satisfeito você está com o pé de seu filho?
0 Não alcança plantígrado, com adução, cavo ou varo adicional Sim e frequentemente limita atividades Nunca Muito insatisfeito
1 Não alcança plantígrado, sem deformidade adicional Sim e algumas vezes limita atividades Algumas vezes Um pouco insatisfeito
2 Plantígrado Sim, mas não limita atividades Geralmente Um pouco satisfeito
3 Mais que plantígrado, i.e., alguma dorsiflexão Não Sempre Muito satisfeito

 

O diferencial desta avaliação proposta é incluir itens subjetivos à avaliação. Classicamente, os indicadores para reintervenção são: recorrência de um ou mais componente da deformidade, que geralmente começa pelo equino; marcha com supinação ativa, associada à recorrência de deformidade ou eversores fracos, que seria o principal indicador para uma transferência do tibial anterior para a cunha lateral. Através desta escala, o paciente que apresenta recidiva da deformidade, mas de outra forma está totalmente satisfeito com o tratamento, não teria indicação imediata de intervenção. É outro estudo que pode ser promissor, se a escala for validada em outros idiomas e aplicada em estudos multicêntricos.

Qual o risco de fraturas iatrogênicas durante o tratamento pela técnica de Ponseti?

A fratura dos ossos da perna durante o tratamento de pé torto congênito é incomum, mas pode acontecer. Um estudo (Ranjan, 2019) avaliou 222 pés de pacientes com menos de 3 anos em tratamento para pé torto congênito e identificou uma incidência de 1,3% ao ano de fratura da tíbia ou fíbula durante o tratamento. Fatores associados foram: pé torto sindrômico (OR 28); pé torto negligenciado (14); necessidade de mais de 10 gessos (4,9); dorsiflexão pós-tenotomia de menos que 10 graus (3,7) e confecção do gesso por médico com menos de 3 anos de experiência na técnica (3,4).

É interessante notar que os pés tortos sindrômicos são os que apresentaram o maior risco de fratura iatrogênica; pacientes com mielomeningocele apresentam sensibilidade diminuída e, por consequência, menor chance de referir dor durante a confecção do gesso, que alertaria o médico e impediria o uso intempestivo de força. Já pacientes com artrogripose apresentam deformidades muitas vezes muito rígidas, que levarão também a maior necessidade de gessos, correção subótima com a tenotomia e, muitas vezes, necessidade de uso inadvertido de força na correção. O pé torto negligenciado, por sua vez, apresenta deformidades que se tornam progressivamente mais rígidas, apresentando as mesmas complicações que os casos de artrogripose, devido à dificuldade de correção.

É notável que a obtenção de menos 10 graus de dorsiflexão implica em maior necessidade de nova intervenção cirúrgica (até 8 vezes mais), de forma que a tentativa de obter esta correção a “qualquer custo” pode implicar em uma fratura, como indicado pelo estudo.

Invariavelmente, as fraturas evoluem bem. Entretanto, isso não exime o médico da culpa de uma lesão iatrogênica, devendo-se dorsifletir com cuidado ao realizar o tratamento com técnica de Ponseti.

A técnica apresenta bons resultados, mesmo em pés tortos negligenciados?

No final de 2018 foi publicada uma metanálise (Ferreira, 2018) de 12 estudos com 654 pés diagnosticados e tratados pela técnica de Ponseti após um ano de idade (idade de marcha). Resultados satisfatórios foram observados em 89% dos pacientes; recorrência em 18% e complicações do gesso, 7%. Apesar da heterogeneidade dos achados dos estudos, esta metanálise serve de substrato para as afirmações clássicas de Ponseti de que a sua técnica deve ser usada para tratamento em casos primários, recidivas e negligenciados, com excelentes resultados, em comparação com o tratamento cirúrgico ou técnicas anteriores, como a de Kite.

Quais são os resultados comparativos, a longo prazo, entre técnicas cirúrgicas e não cirúrgicas de tratamento?

No estudo de Jeans (Jeans, 2018), 263 pacientes tratados para pé torto congênito foram reavaliados após 10 anos de tratamento. Cento e quarenta e oito pacientes foram tratados sem cirurgia (com a técnica de Ponseti ou a técnica francesa); 29 foram submetidos a cirurgia extra-articular, e 86, a cirurgia intra-articular (liberação posterior ou posteromedial).

Os pacientes não operados apresentaram mais potência e força isocinética do tornozelo, em comparação com os submetidos a cirurgia intra-articular para recorrência ou deformidade residual. Contudo, todos os grupos apresentaram limitações em relação aos controles sem doença: menos força do complexo gastrossóleo, diminuição de 9 a 14% de amplitude de movimentos, 13 a 20% do momento do tornozelo e 13 a 23% de potência. Funcionalmente, contudo, os grupos eram todos normais.

Este estudo demonstra que o pé torto congênito, embora muitas vezes corrigido até ficar praticamente normal, ainda assim apresenta sequelas discretas associadas à própria doença – que, funcionalmente, não comprometem o paciente.

Contudo, é evidente que o tratamento com técnica de Ponseti revolucionou o prognóstico dos pacientes com pés tortos congênitos, que apresentavam resultados muito pobres pelas técnicas cirúrgicas de antigamente, que atualmente foram substituídas por técnicas pouco invasivas e pouco agressivas.

Neste ponto, a fim de ilustrar nosso artigo, vejamos a seguir o caso de uma paciente com 10 anos, com história de mielomeningocele e pés tortos tratados quando mais nova, tendo apresentado recidiva do pé direito há 4 anos, sem tratamento. Na Figura 1, observa-se o aspecto antes de iniciar tratamento. Notam-se grave equino, varo, adução do antepé, supinação importante, flexão do hálux e progressiva deformidade do antepé (espraiamento dos metatarsos devido à carga na borda lateral). As figuras mais adiante mostram o resultado após a conclusão do tratamento.

Figura 1 Paciente com 10 anos, com história de mielomeningocele e pés tortos tratados quando mais nova, tendo apresentado recidiva do pé direito há 4 anos, sem tratamento. Aspecto antes de iniciar tratamento.

Figura 2 Mesma paciente mostrada na figura anterior, equino pré e pós- tratamento (submetida a tenotomia percutânea + liberação restrita da cápsula posterior).

Figura 3 Mesma paciente, aspecto após conclusão do tratamento.

(Figuras 1 a 3: arquivo pessoal do autor, reproduzidas com autorização.)

Como se comporta o pé dentro do gesso, do ponto de vista biomecânico?

Este estudo com 10 pacientes avaliou a força exercida pelo primeiro metatarso e pelo colo do tálus no gesso, logo após a sua aplicação, ao longo das semanas. Os achados demonstraram que os tecidos do pé se adaptam ao seu novo posicionamento rapidamente, em questão de horas, e a força necessária para correção diminui progressivamente.

É possível que este estudo dê o substrato biomecânico para indicar correções em intervalos de tempo mais curtos; alguns estudos indianos já demonstram que é possível fazer um Ponseti acelerado, com trocas de gessos a cada 3 dias, com resultados iguais aos obtidos com trocas semanais.

Conclusão

Os estudos sobre o pé torto congênito permanecem e, em um curto período de tempo, uma grande quantidade de novas evidências surge. No momento, os principais objetivos da pesquisa são identificar fatores prognósticos, que permitam uma intervenção precoce, visando a evitar a recidiva, e os fatores causais da doença, para que uma melhor compreensão de sua fisiopatogenia possa corroborar com tratamentos menos invasivos.

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David Gonçalves Nordon
Médico formado pela Pontifícia Universidade Católica (PUC-SP), Dr. David Nordon é especialista em Ortopedia e Ortopedia Infantil pelo HC-FMUSP, e atua como preceptor de residentes em Ortopedia Infantil e Ortopedia Geral.
Criou o SOS Ortopedia, projeto que conta com livro e curso on-line, para o ensino de Conceitos Básicos de Ortopedia para médicos generalistas.
Saiba sobreo curso em:
http://manoleeducacao.com.br/sos-ortopedia-2ed
Contatos e mais informações do autor em:
https://www.drdavidnordon.com/

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