Hipotireoidismo congênito: diagnóstico e tratamento

Larissa Kallas Curiati

Sumário

Introdução
Etiologia
Diagnóstico
Tratamento
Prescrição na prática
Referências

Introdução

O hipotireoidismo congênito (HC) é a doença congênita mais comum do sistema endócrino e a principal causa de deficiência mental passível de prevenção no mundo. Tem uma prevalência que varia de 1:1.500 a 1:4.000 nascidos vivos, acometendo duas vezes mais o sexo feminino.
O HC pode ser classificado em:
- Primário: causado por alterações na própria tireoide (~90% dos casos).
- Secundário: causado pela deficiência do hormônio tireotrófico (TSH) por alterações hipofisárias.
- Terciário: causado pela deficiência do hormônio liberador de tireotrofina (TRH) por alterações hipotalâmicas.

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Etiologia

As causas do hipotireoidismo congênito em crianças variam de acordo com a classificação do hipotireoidismo, como mostra o Quadro 1.

Quadro 1 Causas de hipotireoidismo congênito.

HC: hipotireoidismo congênito; RN: recém-nascido; TRH: hormônio liberador de tireotrofina; TSH: hormônio tireotrófico; TRAB/: anticorpo anti-inibidor de TSH.

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Diagnóstico

Diagnóstico clínico

A grande maioria dos recém-nascidos com hipotireoidismo congênito é assintomática. As manifestações clínicas tendem a se tornar mais evidentes após a terceira a quarta semana de vida, quando ocorre a redução dos níveis de T4 transferidos pela mãe ao final da gestação, sendo ainda mais evidentes após a sexta ou a 12ª semanas de vida. As possíveis manifestações clínicas são:
- Bócio.
- Macroglossia.
- Choro rouco.
- Icterícia prolongada.
- Pele seca e fria.
- Hipotonia.
- Hipoatividade.
- Hipotermia.
- Bradicardia.
- Sonolência.
- Fontanelas amplas.
- Distensão abdominal.
- Hérnia umbilical.
- Sucção fraca.
- Constipação (atraso na eliminação do mecônio).

Triagem neonatal

A seguir, recomendações do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) do hipotireoidismo congênito (HC): Dosagem do TSH por imunofluorimetria em amostra de sangue coletada em papel-filtro.
Triagem em recém-nascido, a termo, e aparentemente saudável:
- A triagem deve ser feita 48 horas após o nascimento e até o 5º dia de vida (3º-5º dia de vida).
Triagem em situações especiais:
- Em recém-nascidos prematuros (idade gestacional < 37 semanas), de baixo peso ao nascimento, gemelares, em uso de dopamina ou amiodarona, expostos a iodo, com anomalia cardíaca congênita, e naqueles criticamente enfermos, deve-se repetir a triagem neonatal, por um dos seguintes métodos: repetir o exame com 1 mês de vida, ou na alta hospitalar (o que ocorrer primeiro); ou realizar a triagem tripla no 5º, 10º e 30º dias de vida.
Por se tratar de um teste de triagem, o teste do pezinho não é diagnóstico, e um paciente com teste de triagem neonatal alterado exige avaliação imediata com história, exame físico e exames laboratoriais. Os resultados alterados devem ser confirmados pelas dosagens das concentrações séricas de TSH, T4 total e/ou T4 livre.
O Quadro 2 resume a conduta a ser tomada com base no nível de TSH encontrado no teste do pezinho.

Quadro 2 Interpretação dos resultados da triagem neonatal na avaliação do hipotireoidismo congênito.

PNTN: Programa Nacional de Triagem Neonatal; TSH: hormônio tireotrófico.

Fonte: Alves CAD et al., 2018.

Recém-nascidos com concentração sérica confirmatória de TSH entre 6 e 10 μU/mL e T4T/T4L normais devem ser seguidos com novas dosagens em 1 semana. Caso o TSH persista discretamente elevado com 1 mês de idade, mesmo com T4 na faixa da normalidade, deve-se considerar iniciar o tratamento (Tabela 1).

Tabela 1 Valores de referência para TSH, T4 total, T4 livre e tireoglobulina no período neonatal.

TSH: hormônio tireotrófico.

Fonte: PNTN, Brasil.

Em cerca de 5% dos casos de HC, a elevação do TSH pode ser tardia e não identificada pelo teste de triagem neonatal. Dessa forma, caso o recém-nascido ou lactente apresente sintomas sugestivos de hipotireoidismo, deve-se fazer a dosagem sérica de TSH e T4T ou T4L, mesmo com resultados normais na triagem neonatal.

Diagnóstico laboratorial

Exames iniciais para confirmação do hipotireoidismo: TSH, T4 livre.
Interpretação dos exames laboratoriais e classificação do hipotireoidismo:
- Hipotireoidismo primário: TSH aumentado e T4 livre baixo.
- Hipotireoidismo secundário ou terciário (central): TSH normal ou baixo e T4 livre baixo.
- Hipotireoidismo subclínico: TSH aumentado e T4 livre normal.
Diagnósticos diferenciais das alterações de T4 e TSH na investigação do hipotireoidismo congênito:
- T4 baixo e TSH normal:
  - Prematuridade.
  - Eutireóideo doente.
  - Deficiência de TBG.
  - Mutação da subunidade beta do TSH.
  - Hipopituitarismo.
  - Mutação do receptor de TRH.
- T4 normal e TSH aumentado:
  - Hipotireoidismo primário subclínico.
  - Deficiência de iodo.
  - Uso de medicamentos na gravidez.
  - Uso de medicamentos pelo recém-nascido.
Outros exames:
- TRAB – se houver história de doença autoimune materna.
- Tireoglobulina.
Nos casos de hipotireoidismo central para avaliar a função do eixo hipotálamo-hipófise:
- Cortisol.
- Prolactina.
- IGF-1, IGFBP-3.
- LH, FSH, estradiol/testosterona.

Diagnóstico por imagem

Ultrassonografia doppler de tireoide.
Cintilografia de tireoide com 99-tecnécio (baixo custo) ou 123I (escolha).
Radiografia de idade óssea (lateral de joelhos para avaliação dos núcleos de ossificação distal do fêmur e o proximal da tíbia).
Ressonância magnética de sela túrcica e sistema nervoso central – se suspeita de hipotireoidismo congênito secundário ou terciário.
Obs.: a realização de exames de imagem não deve retardar o início do tratamento! Na presença de dificuldades na realização dos exames, a terapêutica deve ser iniciada a fim de evitar os possíveis danos, sendo a investigação etiológica adiada para os 3 anos de idade.

Quadro 3 Diagnóstico laboratorial e por imagem das diversas etiologias do hipotireoidismo congênito.

TSH: hormônio tireotrófico.

Fonte: Alves CAD et al., 2018.

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Tratamento

Início o mais precocemente possível, após a coleta de exames confirmatórios, até os 14 dias de vida.
Medicação:
- Levotiroxina, 1 x/dia, pela manhã em jejum, na dose de 10-15 mcg/kg/dia (em média 50 mcg/dia para recém-nascido a termo e 25-37,5 mcg/dia para prematuros).
Como:
- Comprimido triturado, misturado com um pouco de água ou leite materno e administrado com uma colher – não dissolver na mamadeira.
Obs.: se houver deficiência de ACTH associada (nos casos de hipotireoidismo central), a levotiroxina deve ser iniciada somente após 3-5 dias do início da reposição com glicocorticoide para evitar o desencadeamento de uma crise adrenal.
Critérios bioquímicos para iniciar o tratamento do hipertireoidismo congênito:
- Decisão com base no teste do pezinho.
- TSH > 40 UI/mL = iniciar terapia, após coleta de sangue para dosagem venosa do T4L e TSH, sem esperar os resultados do exames, a não ser que fiquem prontos no mesmo dia.
- TSH < 40 UI/mL = aguardar resultados de dosagem venosa de T4L e TSH, desde que os resultados fiquem prontos no dia seguinte. Caso contrário, iniciar terapia após a coleta de sangue venoso.
- Decisão com base no resultado do T4L e TSH venoso.
- T4L menor que o valor de referência = iniciar o tratamento imediatamente.
- TSH > 20 UI/mL = iniciar o tratamento imediatamente, mesmo que o T4L seja normal.
- TSH 6-20 UI/mL = existem três opções:
  - Investigar com exames de imagem para tentar chegar ao diagnóstico.
  - Iniciar terapia imediatamente e, após a idade de 3 anos, suspender levotiroxina e retestar.
  - Repetir a dosagem de T4L e TSH após 2 semanas.
Metas do tratamento:
- Normalizar níveis séricos de T4L em 3 dias.
- Normalizar níveis séricos de TSH em 2 a 4 semanas.
- Manter T4L na metade superior do intervalo de normalidade da referência.
- Manter TSH < 5 UI/mL, de preferência entre 0,5-2 UI/mL.
Acompanhamento:
- Dosagem de TSH e T4L:
  - Em 2 e 4 semanas após o início do tratamento.
  - Entre 0 e 6 meses da idade: a cada 1-2 meses.
  - Entre 6 meses e 3 anos de idade: a cada 2-3 meses.
  - Em > 3 anos: a cada 6-12 meses.
- Dosagens adicionais de TSH e T4L:
  - 4 semanas após cada mudança de dose.
  - Se a regularidade do tratamento for questionada.
  - Se valores hormonais anormais.
- Monitoração do crescimento e desenvolvimento.
Importante: a coleta de sangue deve ser feita antes de administrar a levotiroxina do dia.

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Prescrição na prática

Exemplo de prescrição (cada caso deve ser avaliado individualmente e a decisão deve ser tomada pelo médico responsável pelo caso).
Paciente do sexo feminino, 7 dias de vida, recém-nascida de termo (39 semanas), adequada para idade gestacional, sem intercorrências peri ou neonatais, teve alta da maternidade com a mãe, no terceiro dia de vida.
Antecedentes familiares:
- Mãe: hígida, com 160 cm de estatura, menarca aos 12 anos.
- Pai: hígido, com 175 cm de estatura.
Foi reconvocada por alteração no teste do pezinho com TSH 15 UI/mL com T4L normal.
Passou em consulta médica com exame físico geral sem alterações, com perda de 8,5% do peso corporal, sem dificuldades para amamentação, diurese e evacuação normais, em aleitamento materno exclusivo.
Ao exame físico: bom estado geral, sem anormalidades.
Peso 3,050 kg.
Comprimento: 49 cm.
Ausência de bócio.
FC 125 bpm.
Foram solicitadas as dosagens séricas de TSH e T4L com resultado no dia seguinte pela manhã, assim como ultrassom Doppler de tireoide. Por dificuldades de agendamento, não foi possível realizar cintilografia de tireoide rapidamente:
- TSH 19 mUI/L.
- T4L 0,9 ng/dL.
- Ultrassom Doppler de tireoide: tireoide de dimensões reduzidas para faixa etária.
Hipótese diagnóstica: hipotireoidismo congênito primário (provável hipoplasia de tireoide).
Tratamento:
- Prescrita levotiroxina 37,5 mcg/dia.
- Coleta de TSH e T4L 2 semanas após início da terapia.
- Retorno após exames.
Prescrição para casa:
- Nome do paciente.
- Peso: 3,050 kg.
- Uso interno contínuo:
  - Levotiroxina 37,5 mcg: tomar 1 comprimido amassado, por via oral, em jejum, todos os dias. Aguardar 30 a 60 minutos para fazer a refeição.