O paciente grave na sala de emergência

Rodrigo Antonio Brandão Neto, Júlio César Garcia de Alencar, Heraldo Possolo de Souza, Lucas Oliveira Marino, Gustavo Biz Martins

Sumário

Pontos importantes
Introdução
Escalas de triagem
Abordagem inicial na sala de emergência
- O MOV e o MOVED
- ABCDE
Manejo do paciente grave na sala de emergência
Literatura recomendada

Pontos importantes

A abordagem inicial do paciente grave deve ser feita de maneira competente, preferencialmente de forma rápida e sistematizada.
As escalas de triagem reduzem o tempo para o primeiro atendimento de pacientes graves no departamento de emergência (DE).
O paciente grave no DE geralmente apresenta síndrome clínica relacionada a disfunções isoladas ou combinadas da via aérea, respiração ou ventilação, hemodinâmica ou consciência.
O paciente encaminhado à sala de emergência deve ser sistematicamente avaliado quanto a responsividade, pulso, respiração, sinais de choque e alterações neurológicas agudas.
No exame físico, sinais de gravidade devem ser diagnosticados e resolvidos, como estridor, dispneia, hipoxemia, bradi ou taquiarritmias, tempo de enchimento capilar aumentado, cianose de extremidades ou déficit neurológico agudo.

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Introdução

Médicos emergencistas devem desenvolver e aperfeiçoar a competência de reconhecer o paciente grave ou com potencial de gravidade de forma rápida, sistemática e precisa. O objetivo inicial é realizar um diagnóstico sindrômico e iniciar o tratamento efetivo o mais precocemente possível.

O paciente grave no DE geralmente apresenta síndrome clínica relacionada a disfunções isoladas ou combinadas da via aérea, respiração ou ventilação, hemodinâmica ou consciência (Figura 5). Assim, quando o paciente é encaminhado para a sala de emergência, esses sistemas devem ser avaliados sistematicamente.

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Escalas de triagem

Os departamentos de emergência no Brasil costumam apresentar oferta de serviços assistenciais inferior à demanda de pacientes, acarretamento impacto negativo direto ao cuidado. O atraso no primeiro atendimento pode piorar o prognóstico imediato de pacientes graves. Para minimizar esse efeito, os serviços de saúde devem utilizar escalas de triagem com metodologias eficazes.

A Portaria n. 2048/2002 do Ministério da Saúde define que a triagem classificatória de risco deve ser realizada por profissional de saúde de nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos preestabelecidos, e tem por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento.

A triagem pode ser realizada através da queixa principal do paciente ou de acordo com os seus sinais vitais, não existindo um consenso na literatura de qual estratégia tem maior benefício. O American College of Emergency Physicians (ACEP) e a Emergency Nurse Association (ENA) recomendam a classificação de pacientes em 5 níveis de gravidade, como o Emergency Severity Index (ESI), o Manchester Triage Scale (MTS) e a Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS).

O MTS parece ser acurado em predizer gravidade de pacientes com síndrome coronariana aguda, mas é uma ferramenta pouco útil para predizer gravidade em pacientes com tromboembolismo pulmonar ou sépticos, quando classifica, por exemplo, como prioritários (vermelho ou laranja) apenas 60% dos pacientes com sepse e disfunção hemodinâmica.

Em relação a desfechos no DE, a evidência da literatura é relativamente pobre. Estudos sugerem que o MTS e o ESI são acurados (sensibilidade acima de 90%) em predizer mortalidade no DE de acordo com a classificação de risco do paciente.

Uma estratégia para melhorar a performance das escalas de triagem é a incorporação de dados adicionais, como sinais de alerta no exame físico que, caso estejam alterados, modificariam a classificação. Estudos sugerem que o uso do National Early Warning Score (NEWS) pode aumentar a acurácia e a sensibilidade das escalas, além de poder ser utilizado como fator prognóstico isolado em subgrupo de pacientes, como idosos admitidos por insuficiência respiratória.

Tabela 1

CTAS: Canadian Triage and Acuity Scale; ESI: Emergency Severity Index; MTS: Manchester Triage Scale.

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Abordagem inicial na sala de emergência

A abordagem inicial do paciente grave na sala de emergência deve ser iniciada pela avaliação da responsividade e do pulso do paciente. Caso não responda e não tenha pulso é necessário iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar. Se o paciente responde ou tem pulso, iniciaremos a Monitorização, Suplementação de Oxigênio e Acesso Venoso (MOV) e a avaliação sistemática do paciente grave, didaticamente representada pelo mnemônico ABCDE.

O MOV e o MOVED

Todos os pacientes encaminhados ao DE são elegíveis para monitorização multiparamétrica, oxigenioterapia suplementar e acesso venoso periférico.

A monitorização multiparamétrica é geralmente realizada com pressão arterial (PA), oximetria de pulso, temperatura e cardioscopia. Embora seja uma prática pouco validada na literatura, em nosso serviço adicionamos a mensuração de glicemia capilar ao famoso mnemônico, além da realização de eletrocardiograma em pacientes com queixa de dor torácica ou equivalentes anginosos, como dispneia ou dispepsia.

Monitorização

A monitorização idealmente deve ser realizada em um monitor portátil multiparamétrico, com as seguintes avaliações:

Pressão arterial não invasiva: é uma medida dinâmica de avaliação da adaptação do paciente ao estresse da patologia emergencial, e serve como um preditor de eventos adversos no DE. Os métodos mais comuns de mensuração de pressão arterial não invasiva são auscultatório (manual) e oscilométrico (monitores). Os métodos oscilométricos demonstram boa acurácia na mensuração da pressão arterial média (PAM) em relação ao padrão-ouro, que é a monitorização invasiva da pressão arterial.
Oximetria de pulso: a oximetria de pulso mede a porcentagem de hemoglobina arterial que está no estado de oxi-hemoglobina. Ele reflete uma porcentagem que relaciona a quantidade de oxigênio que a hemoglobina está carregando com o máximo que se pode transportar; isso é comumente conhecido como a saturação de oxigênio (SatO2). Além da SatO2 em tempo real, a oximetria de pulso avalia a eficácia das intervenções relacionadas à oxigenação do paciente. A oximetria de pulso tem várias limitações clínicas importantes, entre elas:
- Artefato de movimentação e perda de sinal.
- Estados de baixa perfusão, com componente pulsátil baixo e erros de mensuração.
- Incapacidade de distinção entre hemoglobina normal e condições como metemoglobina (MetHb) e carboxi-hemoglobina (COHb).
Temperatura: a temperatura axilar é a mais utilizada em nosso meio, e nos ajuda a reconhecer quadros inflamatórios, como infecções, e hipo ou hipertermias ameaçadoras à vida.
Cardioscopia: é representada pelo traçado eletrocardiográfico, habitualmente na derivação DII, e pela frequência cardíaca.
Glicemia capilar: apesar de a glicemia não ser um dos parâmetros de monitores, sugerimos sua inclusão como parte essencial dessa etapa, uma vez que os níveis glicêmicos podem guiar nosso raciocínio clínico e terapêutica. No caso de uma hiperglicemia podemos pensar em causas metabólicas e evitar uma intubação catastrófica em um paciente com cetoacidose diabética. E podemos facilmente resolver um rebaixamento do nível de consciência por hipoglicemia com 4 ampolas de glicose 50%.
Outros parâmetros que podem ser avaliados pelo monitor multiparamétrico, mas que não estão incluídos na abordagem inicial do paciente grave, são:
- Pressão arterial invasiva: indicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente ou recorrente; na monitorização de doenças ou de tratamentos com metas de pressão arterial estabelecida (hipertensão intracraniana, síndrome neurovascular, dissecção de aorta, choque séptico etc.); na necessidade de coleta de sangue arterial frequente (por exemplo, em pacientes intubados); ou quando se suspeitar de imprecisões do método oscilométrico não invasivo (por exemplo, obesidade ou arritmias).
- Capnografia.
- Frequência respiratória: mensuração pouco confiável em monitores.

Oxigenioterapia suplementar

No DE, oxigenioterapia suplementar é frequentemente administrada para o tratamento inicial de hipoxemia.

Paciente vítimas de trauma devem receber oxigenioterapia suplementar inicial com máscara facial com reservatório ou máscara não reinalante (MNR) a 15 L/min no atendimento inicial, sendo também a primeira escolha em pacientes admitidos com SatO2 < 85%. Pacientes com SatO2 > 85% devem ter conduta individualizada (Tabela 2).

Tabela 2 Suplementação de oxigênio

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IRpA: insuficiência respiratória aguda; SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo.

A ventilação não invasiva (VNI) tem benefícios demonstrados nas seguintes indicações:

Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com acidose respiratória (PaCO2 > 45 mmHg ou pH < 7,3).
Edema pulmonar cardiogênico.
Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica em pacientes imunossuprimidos.
Extubação de alto risco (idade > 65 anos; insuficiência cardíaca congestiva [ICC]; DPOC, APACHE II > 12).

Considerar ventilação invasiva em pacientes com alteração de nível de consciência ou falha na terapia com oxigênio suplementar ou com VNI.

Estudos clínicos demonstram que a formação de espécies reativas de oxigênio associadas a hiperóxia causam vasoconstrição coronariana e sistêmica, resultando em piores desfechos para o paciente. Além disso, idealmente, a causa da hipoxemia deve ser diagnosticada e tratada com urgência. Assim, oxigênio deve ser prescrito para alcançar uma SatO2 de 90-98% para a maioria dos pacientes com doença aguda ou SatO2 de 88-92% para pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica (como pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica).

Veia (acesso periférico)

A punção venosa idealmente deve estabelecer dois acessos calibrosos (18G ou maior). Devido a dificuldades individuais (obesidade, hipovolemia etc.), muitas vezes essa conduta é inviável. O uso do ultrassom point-of-care para guiar a punção de veias ou dispositivos intraósseos são ferramentas indispensáveis no DE.

ABCDE

O paciente grave deve ser atendido por uma equipe multiprofissional, guiada por um líder competente, que irá avaliar e intervir simultaneamente e de forma integrada. Didaticamente, este capítulo não se aterá às intervenções imediatas, uma vez que cada uma delas depende do diagnóstico sindrômico do paciente, e serão mais bem abordadas ao longo deste livro.

A – Airway (via aérea)

Avaliação da via aérea:

Checar perviedade da via aérea:
- Há obstrução visível da via aérea?
- Há sinais e sintomas que levantem a suspeita de obstrução de via aérea, como hipersalivação, estridor laríngeo, guincho ou disfonia (hot potato voice ou sinal de batata quente na boca)?
Checar capacidade de proteção de via aérea:
- Nível de consciência.
- Capacidade de deglutir e eficácia da tosse.

B – Breathing (ventilação)

Devem ser pesquisados sinais ou sintomas de insuficiência respiratória (Tabela 3):

Tabela 3 Parâmetros que podem ser utilizados para avaliar pacientes com desconforto ou insuficiência respiratória

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.

Dispneia ou taquipneia (atentar que bradipneia é um sinal tardio e representa maior gravidade).
Hipoxemia.
Movimentos paradoxais da caixa torácica podem indicar obstrução de vias aéreas ou instabilidade da caixa torácica.
Movimentos unilaterais da caixa torácica podem indicar pneumotórax, derrame pleural ou atelectasia.
Ausculta anormal (sibilos, estertores etc.) e lembrar que sibilos sugerem broncoespasmo.
Percussão com hipertimpanismo ou macicez.
O uso do ultrassom point-of-care pode sugerir etiologias para um paciente admitido com insuficiência respiratória.

Uma das grandes síndromes do paciente grave é a insuficiência respiratória (IRpA), que pode ser dividida em dois subtipos, hipoxêmica ou hipercápnica. O diagnóstico é gasométrico, mas existem características clínicas que nos permitem predizer o subtipo e instituir intervenções antes do resultado do exame.

Tipo 1: hipoxêmica (PaO2 ≤ 60 mmHg):
- Há falência primária na oxigenação, e geralmente se desenvolve em condições em que a ventilação está inicialmente preservada.
- É decorrente de alteração na relação ventilação/perfusão (V/Q) – efeito shunt ou espaço morto – ou na difusão dos gases pela membrana alveolocapilar.
- Gasometria arterial: hipoxemia deve estar presente, inicialmente sem hipercapnia. A PaCO2 pode estar baixa na tentativa, pois pode acontecer hiperventilação na tentativa de compensar a hipoxemia.
Tipo 2: hipercápnica (PaCO2 ≥ 45 mmHg):
- Hipercapnia é definida como PaCO2 ≥ 45 mmHg.
- A pressão parcial de CO2 é diretamente proporcional à sua produção (VCO2) e inversamente proporcional à ventilação alveolar (eliminação de CO2). A ventilação alveolar é dependente da ventilação minuto e da relação entre espaço morto e volume corrente. Aumento do espaço morto e redução da ventilação minuto são causas comuns de hipercapnia; já aumento da produção de CO2 raramente resulta em hipercapnia importante devido aos mecanismos de compensação.

C – Circulação

A avaliação inicial da circulação inclui exame clínico dirigido e monitorização dos parâmetros mais importantes (palidez cutânea, presença de pulso periférico, tempo de enchimento capilar [TEC], frequência cardíaca [FC], pressão arterial [PA], eletrocardiograma [ECG] e oximetria).

A história é colhida durante o exame físico, e é importante para identificar a causa das alterações circulatórias, por exemplo, sepse ou infarto agudo do miocárdio. No exame físico, alguns sinais específicos devem ser observados, pois podem indicar gravidade maior do caso:

Bradicardia importante (< 35 bpm).
Pulso filiforme.
Tempo de enchimento capilar > 4 s.
Pele: fria e úmida, com vasoconstrição e cianose.
Débito urinário < 0,5 mL/kg/h.
Estado mental alterado.

Em pacientes com quadro de choque hemorrágico, o controle do sangramento é prioritário.

D – Disability (neurológico)

Nesse momento, deve-se realizar um exame neurológico sistematizado, com intuito diagnóstico, terapêutico e prognóstico. Avalia-se inicialmente a consciência, que é definida como a percepção de si e do meio. As alterações de consciência são divididas em:

Alterações de conteúdo: estados confusionais agudos, demências etc.
Alterações de nível: agitação, sonolência, coma etc.

Na avaliação inicial de pacientes alertas e responsivos, deve-se realizar anamnese e exame físico. Já em pacientes irresponsivos, deve-se checar pulso e, se presente, realizar a medida de glicemia capilar e a correção de possível hipoglicemia como primeiras medidas obrigatórias.

O rebaixamento do nível de consciência é sintoma de uma gama diversa de etiologias. No estado de coma, o paciente não pode ser despertado, sendo completamente inconsciente e insensível aos estímulos externos. Pacientes em coma por definição são incapazes de relatar suas histórias, tornando necessária uma rápida coleta de informações com familiares, equipe pré-hospitalar ou testemunhas.

Escalas

Escala de coma de Glasgow

A escala de coma de Glasgow (ECG), apesar de ser amplamente utilizada, possui fatores limitantes que devem ser considerados durante a aplicação:

Déficits prévios do paciente, como afasia.
Deficiências prévias, como motora ou surdez.

Atentar ainda que o principal indicador de gravidade nessa escala é a pontuação na resposta motora e deve-se pontuar o valor máximo obtido pelo paciente. Por fim, a ECG não deve ser utilizada como parâmetro isolado para indicar via aérea avançada (Tabela 4, Figura 1).

Tabela 4 Escala de coma de Glasgow

Figura 1 Diferença de padrão de resposta motora entre flexão normal (pontua 4 pontos) e flexão anormal (pontua 3 pontos).

Recentemente foi proposta a inclusão da avaliação pupilar na ECG, retirando pontos do escore final conforme resposta pupilar:

Resposta pupilar inexistente: nenhuma pupila reage à luz (retira 2 pontos).
Resposta pupilar parcial: apenas uma pupila reage à luz (retira 1 ponto).
Resposta pupilar total: ambas as pupilas reagem à luz (não retira pontos).

Essa atualização da ECG está validada para pacientes com trauma, mas ainda carece de validação em pacientes clínicos.

Escala de agitação e sedação de Richmond

A escala de agitação e sedação de Richmond (RASS) é amplamente utilizada para avaliar a agitação e sedação de pacientes, e é uma ferramenta para guiar a dosagem de sedativos (Tabela 5).

Tabela 5 Escala de agitação e sedação de Richmond

Adaptada de Ely E, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: Reliability and validity of the Richmond agitation-sedation scale (RASS). JAMA. 2003;289(22):2983-91.

Behavioral Pain Scale

A BPS é uma escala que pode ser utilizada para avaliar a dor de pacientes incapazes de se comunicar, como intubados (Tabela 6).

Tabela 6 Behavioral Pain Scale

Resposta motora

A presença de sinais motores focais, geralmente assimétricos, sugere patologia estrutural do sistema nervoso central com raras exceções. Pode-se avaliar a resposta motora com:

Observação de movimentação espontânea do paciente.
Observação dos movimentos apresentados pelo paciente ao estímulo doloroso (leito ungueal, região supraorbitária e esterno, por exemplo).
Pesquisa de reflexos com atenção à sua presença, simetria e se existem sinais patológicos como o sinal de Babinski.
Pesquisa do tônus muscular pela movimentação passiva, com atenção a hipertonia, hipotonia e paratonia.

Assim, caracterizam-se alguns padrões motores localizatórios em:

Hemiparesia dimidiada com comprometimento facial ipsilateral: sugere lesão acima da ponte contralateral.
Decorticação: sugere lesão ou disfunção supratentorial extensa.
Descerebração: sugere lesão ou disfunção de tronco cerebral.
Ausência de resposta motora: sugere lesão periférica, pontina ou bulbar.

Avaliação de pupilas, fundo de olho e ultrassonografia de bainha do nervo óptico

Alterações pupilares podem sugerir a etiologia da alteração do nível de consciência:

Pupilas puntiformes (< 2 mm): intoxicação por opioide ou lesão pontina.
Pupilas médio-fixas (4-6 mm) que não respondem à luz: lesão de mesencéfalo.
Pupilas midriáticas (> 8 mm): intoxicação por anfetaminas ou cocaína ou acometimento do nervo oculomotor.
Pupila fixa unilateral: lesão do terceiro nervo craniano (oculomotor).

A fundoscopia pode revelar achados diagnósticos, como papiledema, em pacientes com hipertensão intracraniana. Apesar de ser um exame importante, infelizmente não é um exame rotineiramente realizado no DE, tanto por falta de material quanto de treinamento do medico emergencista.

O ultrassom point-of-care (POCUS) permite identificar hipertensão intracraniana. O diâmetro do nervo óptico maior do que 5 mm é um bom indicador de aumento da pressão intracraniana (PIC) (Figura 2).

Figura 2 Mensuração da bainha de nervo óptico em paciente com hipertensão intracraniana.

Padrão respiratório

As seguintes anormalidades de padrão respiratório podem ser úteis (Figura 3):

Figura 3 Padrão respiratório.

Respiração de Cheyne-Stokes: pode ocorrer em muitas patologias, como insuficiência cardíaca, e não costuma ser útil no diagnóstico diferencial da etiologia de estados de coma.
Respiração atáxica (respiração de Biot): padrão anormal de respiração caracterizada por grupos de inspirações seguidas de períodos regulares ou irregulares ou apneia e indica lesão em regiões inferiores, como o bulbo.
Hiperventilação neurogênica central: padrão anormal de respiração profunda e rápida de pelo menos 25 respirações por minuto e indica uma lesão na ponte ou no mesencéfalo.

Avaliação de pares cranianos

Alterações de pares cranianos podem estar associadas às alterações do nível de consciência, e a avaliação da motricidade ocular extrínseca faz parte dessa avaliação.

Nos pacientes em coma, excluída lesão em coluna cervical, o exame da motricidade ocular extrínseca deve ser realizado pela manobra dos olhos de boneca ou reflexo oculocefálico (Figura 4). Se os movimentos oculares estiverem preservados, a transição pontomesencefálica estará provavelmente íntegra. Quando existe comprometimento dos movimentos oculares, a etiologia provável é lesão estrutural infratentorial, como lesões de tronco, sejam primárias ou secundárias. Se a alteração é do olhar horizontal, possivelmente a lesão é pontina. Se a alteração é do olhar conjugado vertical, é provável que a lesão seja mesencefálica.

Figura 4 Reflexo oculocefálico.

Investigação etiológica e diferenciação de encefalopatia focal e difusa

Existe uma ampla variedade de diagnósticos diferenciais que podem cursar com alteração do nível de consciência. Em cerca de dois terços dos casos, a etiologia é tóxico-metabólica-infecciosa, causando uma encefalopatia difusa.

Pacientes com rebaixamento do nível de consciência e dados sugestivos de lesões focais (p. ex., hemiplegia, disartria ou anisocoria) devem sempre ser submetidos a exame de imagem intracraniano. Com exceção de casos de hipoglicemia, intoxicação, convulsão e uremia (stroke mimic), o achado de encefalopatia focal quase sempre se relaciona a causas estruturais.

A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste deve ser realizada em todos os casos em que a etiologia do rebaixamento do nível de consciência não é rapidamente identificada por anamnese e exame físico. Em caso de dúvida diagnóstica, a ressonância magnética (RM) de crânio pode ser realizada. Alguns exemplos de achados de imagem nestes pacientes incluem:

Hemorragia subaracnóidea: hemorragia nos espaços liquóricos (cisternas, convexidade). TC tem sensibilidade de 98% quando realizada em até 12 horas após o início dos sintomas.
Hematoma subdural: imagem em forma de foice ou crescente.
Hematoma extradural: imagem biconvexa.
Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico: a primeira alteração observada é a perda de diferenciação entre substância cinzenta e branca.
Tumores cerebrais: lesão hipodensa, geralmente cercada por edema (devido à quebra da barreira hematoencefálica).
Hidrocefalia: dilatação dos ventrículos.

Está indicada a realização de punção liquórica (LCR) nos casos em que o diagnóstico não se esclarece com o exame de imagem ou inicialmente em pacientes com suspeita de infecção do sistema nervoso central (SNC). Além de fornecer a medida da pressão intracraniana, a análise do LCR auxilia no diagnóstico de doenças inflamatórias, infecciosas, vasculares (como hemorragia subaracnóidea [HSA]) e neoplásicas do SNC. Em geral, a TC precede a punção do LCR devido ao risco de herniação cerebral com a punção. Por isso, deve-se atentar para a existência de sinais radiológicos de hipertensão intracraniana grave.

A Tabela 7 cita os principais exames laboratoriais indicados na avaliação de pacientes com alteração do nível de consciência.

Tabela 7 Exames complementares em alteração do nível de consciência

INR: razão normatizada internacional.

Na Tabela 8 é resumido o diagnóstico diferencial em pacientes com rebaixamento do nível de consciência.

Tabela 8 Diagnóstico diferencial da alteração do nível de consciência

E – Exposure (exposição)

Por fim, na avaliação do paciente grave no DE, deve-se considerar despir o paciente e buscar ativamente por lesões, controlar a temperatura e afastar corpos estranhos que justifiquem alergias ou intoxicações.

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Manejo do paciente grave na sala de emergência

O manejo terapêutico deve ser realizado paralelamente à avaliação diagnóstica do paciente.

A abordagem deve priorizar as vias aéreas, a respiração e a circulação (do inglês, ABC: Airway, Breath, Circulation).

Se houver história ou suspeita de trauma, a coluna vertebral deve ser imobilizada.

A intubação deve ser considerada em pacientes que estão inconscientes a ponto de não se conseguir proteger a via aérea, mantê-la pérvia (por queda de língua, por exemplo) ou que têm respiração ineficaz ou hipoxemia.

Uma das primeiras medidas específicas em pacientes com alteração do nível de consciência é checar a glicemia capilar. Quando não for possível aferi-la rapidamente pode-se empiricamente realizar um bolus endovenoso de 15 g de glicose hipertônica (glicose 50% 3 ampolas IV agora). Em pacientes etilistas ou gravemente desnutridos, o bolus de glicose deve ser precedido por reposição de tiamina 100 mg IV para evitar encefalopatia de Wernicke (caracterizada por confusão mental, ataxia e alterações de motricidade ocular, choque e coma).

Se houver suspeita de hipertensão intracraniana, o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal horizontal (DDH) com cabeceira elevada a 30°. Enquanto a avaliação ABC é realizada, deve-se obter acesso intravenoso (IV), oximetria para monitorar a saturação de oxigênio e iniciar a oxigenoterapia se indicado. A hipotensão deve ser inicialmente tratada com ressuscitação volêmica, com a consideração de uso de suporte vasopressor ou inotrópico precoces.

O tratamento específico depende da etiologia do rebaixamento do nível de consciência (RNC) subjacente. Nos casos em que houver suspeita clínica de toxicidade podem ser utilizados antídotos específicos.

Figura 5

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Literatura recomendada

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