REAÇÕES ALÉRGICAS A VENENOS DE INSETOS EM PEDIATRIA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

REAÇÕES ALÉRGICAS A VENENOS DE INSETOS EM PEDIATRIA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
José Roberto Mendes Pegler

DIAGNÓSTICO
Abelhas
• Conseguem ferroar uma única vez, e então seu aparato é destacado e permanece fixado na pele. Cerca de 90% do veneno é liberado em 20 segundos e o restante em até 3 minutos.
• Geralmente ferroam quando se sentem ameaçadas ou para defesa da colmeia.
Vespas
• Também chamadas de marimbondos ou zangões, conseguem ferroar diversas vezes.
• São agressivas e podem ferroar mesmo sem provocações.
• Os venenos contêm proteínas estruturalmente similares aos de abelhas, podendo gerar reação alérgica cruzada.
Formigas
• A maioria dos acidentes ocorre com as chamadas formigas-de-fogo ou lava-pés e geralmente envolve picadas de muitos insetos concomitantemente.
• Podem causar reações cruzadas com venenos de vespas.
Quadro clínico
• Os principais sintomas são derivados ou das ações tóxicas do veneno ou de mecanismos imunes de hipersensibilidade.
• Dor, eritema e edema local podem ser ocasionados por ação direta da toxicidade do veneno. Geralmente ocorrem logo após a picada, com duração de até poucas horas. Reações tóxicas sistêmicas podem ocorrer por múltiplas ferroadas e são difíceis de diferenciar de uma reação alérgica sistêmica. Em crianças, mais de ٣٠ ferroadas de abelha podem causar acidentes fatais.
• Em pacientes sensibilizados a proteínas dos venenos dos insetos pode haver resposta imune após a inoculação do veneno, desde respostas imediatas compreendendo os principais sintomas relacionados a alergias (urticária, angioedema, prurido, broncoconstrição e sibilos, dispneia, náuseas e vômitos, diarreia, dor abdominal, queda de pressão arterial) até sintomas locais que podem ocorrer ao longo de horas ou dias.
Exame físico
• Reações locais podem apresentar edema e eritema importantes, ocasionalmente se confundindo com infecções de partes moles.
• Ferroadas de formigas podem gerar pseudopústulas estéreis, o que pode facilitar a identificação do inseto agressor.
• É imperativo avaliar sintomas de comprometimento sistêmicos (sobretudo respiratórios e cardiovasculares) em todos os pacientes que se apresentam ao serviço médico após ferroadas de insetos, com ainda maior atenção se houver histórico de reações graves previamente.
Classificação das reações
• Local: reação cutânea no local da picada, menor que 10 cm.
• Local extensa: reação próxima ao local da picada, com edema e eritema em pele e tecido subcutâneo, maior que 10 cm, podendo se estender até a articulação adjacente.
• Reação sistêmica: especificada na Tabela 1.
Tabela 1 Classificação das reações alérgicas sistêmicas aos venenos de insetos.

* Se houver apenas angioedema já é considerado grau II; **Apenas dispneia, sibilo ou estridor já é considerado grau III
Fonte: Watanabe AS, Castro FFM. Alergia a ferroadas de himenópteros. In: Pastorino AC, Castro APBM, Carneiro-Sampaio M. Alergia e imunologia para o pediatra. 3. ed. Barueri: Manole; 2018.
Exames complementares
• O diagnóstico das reações agudas é feito pela anamnese e do exame físico, porém a confirmação de sensibilização ao veneno de inseto pode ser feita posteriormente por testes laboratoriais ou cutâneos.
• Estes testes devem ser realizados ao menos 4 semanas após a reação aguda, a fim de reduzir a probabilidade de um falso negativo (decorrente de período de anergia após a reação de hipersensibilidade).
• Dosagem de IgE específica:
• Pode ser quantificada no sangue, com possibilidade de solicitar para o veneno de cada um dos diferentes insetos (abelhas, vespas, formigas) ou para componentes (proteínas) específicos de cada veneno.
• Testes cutâneos:
• Realizados com extratos padronizados dos venenos (no caso de abelhas e vespas) ou misturas de componentes do inseto (formigas). Inicialmente é realizado o teste de punctura (“prick test”), caso este seja negativo, é possível realizar o teste intradérmico.
• Devem sempre ser realizados em ambiente compatível (com materiais e medicamentos essenciais para urgências e emergências, como: adrenalina, anti-histamínico, corticosteroide, broncodilatador e equipamento adequado para intubação endotraqueal e ventilação) e por médicos experientes e treinados no tratamento de urgências, pela possibilidade de desencadearem reações.
• Têm sensibilidade diagnóstica um pouco maior em relação à dosagem de IgE sérica e permitem identificar extratos que poderão ser usados no tratamento com imunoterapia.
Fatores de risco
• Os principais fatores de risco para reações graves são: idade adulta, reações alérgicas graves anteriores, principalmente a abelhas, e portadores de cardiopatias e mastocitose (Tabela 2).
Tabela 2 Fatores de risco para reações alérgicas graves aos venenos de insetos.

Fonte: Watanabe AS, Castro FFM. Alergia a ferroadas de himenópteros. In: Pastorino AC, Castro APBM, Carneiro-Sampaio M. Alergia e imunologia para o pediatra. 3. ed. Barueri: Manole; 2018.

TRATAMENTO
Reação aguda
Reação local
• Deve ser tratada com compressas frias, anti-histamínicos sistêmicos de segunda geração (Tabela 3) e analgésicos simples, se necessário.
Tabela 3 Principais anti-histamínicos de segunda geração.

Fonte: Beck CML, Ferreira, LB, Castro APBM. Urticárias agudas e crônicas. In: Pastorino AC, Castro APBM, Carneiro-Sampaio M. Alergia e imunologia para o pediatra. 3. ed. Barueri: Manole; 2018.
Reação local extensa
• Condução similar às reações locais, no entanto, como a reação inflamatória é maior, podem ser usados corticoides tópicos ou orais (p. ex., pomada de furoato de mometasona 0,1%, 2 x/dia ou prednisolona 1mg/kg/dia, até 40 mg, por poucos dias), ou anti-inflamatórios não hormonais (p. ex., ibuprofeno 10 mg/kg/dose, até 200 mg, por poucos dias ), a depender do desconforto do paciente.
Reação sistêmica
• Alto grau de suspeição para o diagnóstico de anafilaxia deve estar sempre presente, para que não haja atraso na administração de epinefrina (adrenalina) intramuscular (na dose de 0,01 mg/kg, até 0,50 mg). Outras medicações, como anti-histamínicos, broncodilatadores e antieméticos também poder ser administrados após o uso da epinefrina (adrenalina) (ver “Anafilaxia em crianças e adolescentes: diagnóstico e tratamento”).
• Os pacientes devem permanecer em observação por ao menos 4 a 6 horas, e este intervalo pode se estender a depender da gravidade da reação e do histórico de reações do paciente.
• Reações exclusivamente cutâneas (urticária ou angioedema leve) podem ser manejadas inicialmente com anti-histamínicos, enquanto o paciente permanece em observação.
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PRESCRIÇÃO NA PRÁTICA
• Exemplo de prescrição (cada caso deve ser avaliado individualmente, e a decisão deve ser tomada pelo médico responsável pelo caso).
• Paciente de 6 anos e 20 kg, com rinite alérgica controlada, é levado ao pronto-socorro após uma excursão escolar em um parque próximo ao hospital. Os acompanhantes relatam que criança estava brincando com os colegas quando começou subitamente a chorar e se queixar de dor no pé, e em poucos minutos apresentou urticária difusa e falta de ar. O exame físico indica a criança em regular estado geral, irritada, taquicárdica, normotensa, levemente taquidispneica, com MV+ com sibilos expiratórios, urticária difusa e angioedema labial. No pé esquerdo haviam diversas pápulas e vesículas, em base eritematosa e edemaciada
• Feita a hipótese diagnóstica de anafilaxia, a criança foi levada à sala de emergência, onde foi realizada a seguinte prescrição:
1. Jejum.
2. Epinefrina (adrenalina) 0,2 mg, IM, na região lateral da coxa inicialmente e posteriormente a critério médico.
3. Difenidramina 20 mg, EV, após administração da epinefrina (adrenalina) e a cada 6 horas, se necessário.
4. Salbutamol (spray 100 mcg) 4 puffs com espaçador após administração da epinefrina (adrenalina) e a critério médico.
5. Soro fisiológico (NaCl 0,9%) 400 mL, EV, a critério médico.
6. Manter em decúbito dorsal horizontal com membros inferiores elevados.
7. Monitorização de saturação de oxigênio, frequência cardíaca e pressão arterial.
o Após a administração das medicações iniciais, o paciente apresentou melhora gradual e completa, permanecendo em observação hospitalar por 12 horas. Recebeu alta em bom estado geral, assintomático, com plano de ação caso ocorra novo episódio de anafilaxia e encaminhamento para imunologista para acompanhamento e investigação de provável alergia a veneno de inseto (formiga?).

REFERÊNCIAS
1. Pegler JRM. Reações alérgicas a venenos de insetos em pediatria: diagnóstico e tratamento. InforMed, 2022. Disponível em: https://app.informed.digital/conteudo/5feb6aaeb4e3ce28e2def309.
2. Watanabe AS, Castro FFM. Alergia a ferroadas de himenópteros. In: Pastorino AC, Castro APBM, Carneiro-Sampaio M. Alergia e imunologia para o pediatra. 3. ed. Barueri: Manole; 2018.
3. Pansare M, Seth D, Kamat A, Kamat D. Summer buzz: All you need to know about insect sting allergies. Pediatr Rev. 2020;41(7):348-56.
4. Sturm GJ, Varga E-M, Roberts G, Mosbech H, Bilò MB, Akdis CA, et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2017;00:1-20.
5. Beck CML, Ferreira, LB, Castro APBM. Urticárias agudas e crônicas. In: Pastorino AC, Castro APBM, Carneiro-Sampaio M. Alergia e imunologia para o pediatra. 3. ed. Barueri: Manole; 2018.