Infecções e Antibióticos: Compreendendo as Aplicações Práticas de Estudos Publicados em 2023!

Autor: Dr. Luciano de Azevedo

Sumário

Introdução:

As questões sobre Infecções e Antibióticos em pacientes graves foram muito discutidas em 2023, muitos artigos e estudos foram publicados a este respeito. Selecionando alguns dos artigos que mais chamaram a atenção, o Dr. Luciano Azevedo, neste texto, analisa estudo por estudo e comenta quais aplicações práticas podemos absorver, considerando sempre os contextos nacionais.

É importante ressaltar que as informações aqui presentes foram retiradas do Webinar Melhores Artigos em Paciente Grave, ministrado pelo Dr. Luciano. O doutor não foi responsável pela construção deste texto, porém nenhuma informação retirada de sua fala foi alterada.

Piperacilina-Tazobactam vs. Cefepime:

O primeiro artigo que vamo observar é o “Cefepime vs Piperacillin-Tazobactam in Adults Hospitalized With Acute Infection: The Acorn Randomized Clinical Trial”, que comparou a utilização de Piperacilina-Tazobactam (pipe/tazo) em comparação com a utilização de Cefepime em pacientes adultos hospitalizados com infecção aguda. Este estudo de centro único reuniu 2.511 pacientes adultos, que chegaram na emergência com necessidade de prescrição de antibiótico por suspeita de sepse. Estes pacientes foram randomizados para receberem, dentro do próprio sistema eletrônico, Piperacilina-Tazobactam vs. Cefepime. O objetivo aqui era avaliar o risco de lesão renal aguda pela Piperacilina-Tazobactam, um sintoma descrito na bula, e, eventualmente, a ocorrência de algum distúrbio neurológico que possa se associar com o uso de Cefepime, que também é descrito. Ressalto que é recomendado evitar a utilização de Cefepime em paciente com histórico de convulsão, pelo risco de distúrbio neurológico.

Como resultado, esse estudo randomizado observou que não houve um aumento significativo no risco de lesão renal aguda com a utilização de Piperacilina-Tazobactam vs. Cefepime. Porém, este estudo apresenta uma ressalva, os pacientes receberam esses antibióticos por uma média de três dias, ou seja, um período de uso muito curto. Talvez, se eles tivessem feito uso por um tempo mais longo, teríamos identificado esse risco de lesão renal aguda, mas, com a média de três dias de uso, de fato, não foi identificado. Então, podemos dizer que nesse estudo não houve diferença em risco de eventos adversos renais no uso da Piperacilina-Tazobactam em comparação com Cefepime, porém, na comparação de risco de delirium e dias livres de coma, houve um discreto aumento do risco com Cefepime em comparação a Piperacilina-Tazobactam. Ou seja, os pacientes que receberam Cefepime tiveram mais tempo de coma ou tiveram mais sintomas de delirium.

Nos perguntamos, este resultado é clinicamente relevante? É difícil de afirmar com absoluta certeza, pois a diferença de resultado foi muito pequena. Porém, encontramos uma diferença estatisticamente significante neste estudo, que pode sugerir que devemos evitar a utilização da Cefepima, tendo um pouco mais de tranquilidade com a utilização de Piperacilina-Tazobactam nesse grupo de pacientes, pois ela pode não se associar com o risco de lesão renal aguda que esperávamos que acontecesse, como é descrito na bula.

Hidrocortisona:

O artigo “Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia” comparou a utilização da hidrocortisona para pneumonia adquirida na comunidade grave. Trata-se de um ensaio clínico randomizado e duplo-cego multicêntrico, que foi realizado em 31 hotéis na França, mas que acabou sendo suspenso precocemente por conta da pandemia de Covid-19. Para este estudo, os pacientes com Covid-19 foram excluídos, assim como os pacientes com choque séptico e os pacientes com influenza documentada.

Foi observado que, em 800 pacientes adultos com pneumonia adquirida na comunidade grave, identificada por clínica ou radiologia, a utilização de 200 miligramas de hidrocortisona ao dia, por um período de 4 a 8 dias, em comparação com o placebo, reduziu significativamente a mortalidade dos pacientes, apresentando quase 50% de redução do risco. O percentual de pacientes que receberam alta da UTI com a administração de hidrocortisona foi maior do que o percentual de quem recebeu placebo, demonstrando 33% de aumento da chance de alta com a hidrocortisona em relação ao placebo.

Estes dados são bastante significativos, porém, como sabemos, estudos interrompidos precocemente tendem a superestimar o resultado benéfico, assim, mesmo que exista um benefício da hidrocortisona nesses casos, e metanálises subsequentes mostraram esse possível benefício, ela provavelmente não é capaz de reduzir em 50 ou 45% a mortalidade, como demonstra estes dados. Sendo assim, nesse momento, e apenas com estes dados disponíveis, em quem eu devo utilizar hidrocortisona? Pessoalmente, eu utilizaria, por exemplo, no indivíduo que está com pneumonia grave, aquele foco infeccioso bem relevante, que tem sinais inflamatórios importantes, como tosse, estado febril, PCR elevado, procalcitonina elevada e apresenta piora do padrão respiratório.

Desse modo, quando nos encontramos com pacientes que apresentam sinais hiper inflamatórios associados a pneumonia adquirida na comunidade a utilização da hidrocortisona pode ser justificada. Agora, se estamos lidando com um paciente idoso que tem pneumonia, mas não apresenta febre e está com PCR relativamente baixo, fica mais difícil justificar a utilização deste medicamento. Na minha visão, a administração de hidrocortisona não deve ser feita em todo paciente com pneumonia adquirida na comunidade, mas apenas naquelas que estão evoluindo para sepse e apresentam sinais de hiper inflamação.

Amicacina Inalatória:

Um outro estudo de 2023 que chamou atenção foi o artigo “Inhaled Amikacin to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia”, que analisou o uso de Amicacina Inalatória para prevenir pneumonia associada à ventilação mecânica. Esse é um estudo francês, trata-se de um ensaio clínico randomizado, duplo-cego multicêntrico, onde foram randomizado 847 pacientes adultos, que estavam em ventilação mecânica a pelo menos 72 horas, para receber 20 miligramas por quilo de Amicacina Inalatória por três dias vs. placebo. O desfecho era um episódio de pneumonia associada à ventilação, o que é uma crítica a esse estudo; ter um episódio de pneumonia associado à ventilação não é o que a gente chama de desfecho centrado no paciente. Talvez o melhor desfecho para esse estudo fosse dias livres de ventilação, dias vivos e livres de ventilação mecânica ou mortalidade efetivamente. Ter um episódio de pneumonia associado à ventilação não é o que a gente chama de desfecho centrado no paciente. Talvez o melhor desfecho para esse estudo fosse dias livres de ventilação, dias vivos e livres de ventilação mecânica ou mortalidade efetivamente. Mas o estudo foi realizado assim e, de fato, usar a Amicacina Inalatória em comparação com o placebo reduziu a chance do paciente ter pneumonia associada ao ventilador.

E quais são os problemas para que a gente implemente isso na prática? O primeiro problema é o dispositivo para poder fazer a autorização da Amicacina, e o segundo problema é a preparação da vacina, que não é a preparação habitual que a gente tem, da Amicacina Endovenosa. É uma marca específica, dentro de um dispositivo específico. Então, a despeito desse estudo ter demonstrado esse benefício, a praticabilidade dele no cenário brasileiro se torna complexa porque não temos, pelo menos na imensa maioria dos lugares, os dispositivos específicos para a utilizar a droga no formato habitual.

Aplicações Práticas:

Do ponto de vista da parte infecciosa, quais são as principais implicações para a própria prática médica que podemos absorver destes estudos? Primeiro, a Piperacilina-Tazobactam não se associa a um risco maior de lesão renal aguda em comparação com a Cefepime, porém a Cefepime pode se associar a um risco de disfunção neurológica, o que deve ser levado em consideração mesmo que ainda não sabemos se esse risco é clinicamente relevante ou não.

Sobre o Corticóide: podemos considerar a utilização de corticóide em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave e sinais inflamatórios importantes. Então, não devemos utilizar o Corticóide em pacientes com pneumonia que não estão hospitalizados, este estudo demonstra o benefício do medicamento em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave, ou seja, em pacientes internados na UTI. Se esses pacientes apresentarem, por exemplo, febre mantida, PCR elevado, leucocitose alta, piora da demanda de oxigênio e piora da imagem radiológica, podemos considerar o Corticóide nesse contexto. Por fim, entendemos que a Amicacina Inalatória pode ser considerada para prevenção de pneumonia associada à ventilação se tivermos o sistema de inalação e a preparação farmacêutica disponíveis para essa utilização.

Referências:

Para mais informações, assista ao Webinar em nosso canal do youtube e confira os cursos ministrados pelo doutor no nosso site. O Dr. Luciano Azevedo é responsável pelo curso UTI em 20 aulas, que oferece as principais informações do cuidado ao paciente grave, e pelos cursos Terapia Intensiva Princípios e Avançado, que pretendem atualizar e aprofundar seus conhecimentos sobre as Unidades de Terapia Intensiva.

Conheça o autor:

Dr. Luciano César Pontes de Azevedo é Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (2004) e Pós-doutor em Pacientes Oncológicos Críticos pelo Instituto Nacional de Câncer. Professor Livre-docente da Disciplina Emergências Clínicas da FMUSP. Médico-assistente da UTI do Hospital das Clínicas da FMUSP. Orientador da Pós-graduação (Doutorado) da FMUSP. Editor do livro: Medicina Intensiva – abordagem prática. Médico intensivista e pesquisador do Hospital Sírio-Libanê.

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