Exemplos de protocolos de unidade de dor torácica para diagnóstico de SCA sem SUPRA-ST!

Autor: Dr. Eduardo Pesaro

Introdução:

A definição de protocolos em hospitais e prontos-socorros é de extrema importância para auxiliar a prática médica do socorrista, é necessário a existência de diretrizes que guiem e suplementem o conhecimento do profissional, para que a prática emergencial consiga ir além das experiências e estudos individuais do plantonista atuante. Neste texto, vamos discorrer sobre algumas das principais diretrizes utilizadas em hospitais ao redor do mundo relacionadas às Unidades de Dor Torácica, a fim de adentrarmos e iniciarmos uma discussão a respeito deste importante segmento da prática médica.  

Diretriz Europeia:

A diretriz europeia se organiza em três vias:  - Via Verde: quando o quadro clínico é atípico e deixa dúvida, com ECG normal e curva de troponina negativa. Nestes casos, por conta da troponina em curva negativa e do ECG sem alterações, o paciente pode receber alta com segurança.  - Via Vermelha: quando o paciente necessita de internação para tratamento profundo. Nestes casos se enquadram pacientes que têm ou tiveram ocorrência de dor típica, eletro tipicamente isquêmico e/ou curva de troponina positiva. - Via Amarela: enquadramos como Via Amarela quaisquer casos que deixem dúvidas na hora do diagnóstico, geralmente estes casos estão associadas a pacientes idosos. Encontramos neles um ECG e curva de troponina irregulares, mas não o suficiente para decisão de internação imediata. Estes são os casos mais desafiadores, devemos proceder com calma, reter o paciente e observá-lo por 12 a 24 horas. Neste período de observação, para acabar com as dúvidas, deve-se seriar ECGs, repetir o exame de troponina e, se possível, realizar algum exame de imagem, como a angiotomografia coronariana. Agora, se mesmo após todos estes procedimentos a dúvida continuar, o mais seguro é internar o paciente para mais esclarecimentos.  A diretriz europeia, em 2023, simplificou ainda mais esse caminho valorizando a troponina. Se a troponina está em curva negativa o paciente é liberado, com troponina em curva positiva é necessário internação. Pacientes com troponina limítrofe ou com ocorrência de platô, é recomendável a observação para melhor avaliação e diagnóstico.  

Diretriz brasileira:

A diretriz brasileira, datada de 2021, segue quase os mesmos passos da europeia. A Linha Verde é caracterizada por ECG normal, dor atípica e toponímia negativa; a Linha Vermelha por dor típica, ECG isquêmico e troponina positiva interna; e a Linha Amarela por dor atípica com ECG e troponina duvidosos. A principal diferença da diretriz brasileira é que ela usa como base o chamado Escore Heart, uma calculadora de fatores de risco que busca tentar sensibilizar o diagnóstico, ou seja, confirmar se o paciente enquadrado como Linha Verde ou Linha Amarela realmente possui um diagnóstico correto. Ele serve como mais uma informação de história para pesar na decisão de liberação ou não do paciente, muito útil para casos de difícil diagnóstico. Confira o esquema abaixo:

Fonte: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021.

 

Escore Heart:

Como o Escore Heart funciona? Bom, o que o Escore Heart faz nada mais é que pegar as informações do paciente, como a história do tipo de dor, o tipo de ECG, a idade, fatores de risco cardiovasculares e o tamanho da elevação da toponímia para calcular o risco do paciente e a assim auxiliar a tomada de decisão do profissional.  Veja a imagem abaixo para melhor entendimento:  

Conclusão:

Em resumo, os protocolos de dor torácica, em todos os hospitais, se pautam no tipo de dor, nos fatores de risco do paciente cardiovasculares, na história prévia, e eu, pessoalmente, cada vez mais valorizo a história familiar. É muito importante perguntar se o pai, a mãe, os irmãos tiveram doença coronária aguda e especialmente em idades precoces, até 60 anos de idade, este tipo de é fundamental para um diagnóstico assertivo.  Algumas condutas importantes: está com dúvida no ECG? Não deixe de repetir o exame duas, três vezes, ou a cada 15 minutos se julgar necessário. Ter mais de um ECG para flagrar alterações dinâmicas deve ser um procedimento obrigatório. Isso vai proteger o paciente, você, a sua prática e garantir um diagnóstico cada vez mais certeiro.  

Referências:

Este texto foi criado a partir da aula Exemplos para Diagnóstico de SCA sem SUPRA-ST, ministrada pelo Dr. Eduardo Pesaro e faz parte do curso Como Tratar Infarto. Para mais informações sobre o tema, confira o curso completo ou assista a um corte desta aula em nosso canal do youtube.  

Conheça o autor:

Dr. Eduardo Pesaro é Doutor em Cardiologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP); Pós-doutorado em Cardiologia pela FAPESP/Hospital Israelita Albert Einstein; Cardiologista da Unidade Coronária do Hospital Albert Einstein desde 2004; Docente e Pesquisador Clínico do Hospital Albert Einstein desde 2004; Coordenador do Grupo de suporte de Cardiologia do Hospital Albert Einstein; Especialista em Clínica Médica – Sociedade Brasileira de Clínica Médica (2002); Especialista em Cardiologia – Sociedade Brasileira de Cardiologia (2004); Especialista em Medicina Intensiva – Sociedade Brasileira de Medicina Intensiva (2006) e Member of the Global Physician Associate Program of Cleveland Clinic (2013).