Abdome agudo: como avaliar no PS?

Introdução

O abdome agudo é uma das situações mais importantes na prática clínica e no pronto atendimento. Ele se refere ao surgimento rápido de sintomas graves de patologia abdominal e pode indicar uma condição com risco de vida, muitas vezes exigindo intervenção cirúrgica urgente.

A dor abdominal aguda é um motivo comum de atendimento em serviços de emergência. O grande desafio para o médico é diferenciar pacientes que precisam de avaliação cirúrgica imediata daqueles que podem ser inicialmente manejados de forma conservadora, mas sempre com acompanhamento rigoroso.

Um ponto essencial: a analgesia adequada deve ser oferecida. O documento destaca que o uso de opioides em adultos com dor abdominal aguda melhora o conforto do paciente e não aumenta o risco de erro diagnóstico ou erro na decisão terapêutica.

 

O que é abdome agudo?

O abdome agudo é caracterizado pelo início rápido de sintomas abdominais graves, geralmente com dor abdominal, mas nem sempre. Ele pode estar relacionado a processos inflamatórios, infecciosos, obstrutivos, perfurativos, vasculares, metabólicos, ginecológicos ou urológicos.

Característica	Significado prático
Início rápido	Sugere processo abdominal agudo
Sintomas graves	Pode indicar condição potencialmente fatal
Possibilidade cirúrgica	Algumas causas exigem intervenção urgente
Diagnóstico amplo	Envolve causas gastrointestinais, urinárias, ginecológicas, vasculares e metabólicas
Avaliação dinâmica	O quadro pode evoluir rapidamente

 

Principais causas de abdome agudo

Causa comum	Comentário clínico
Dor abdominal inespecífica	Diagnóstico de exclusão quando história, exame e investigação não definem causa
Cólica renal	Dor intensa em flanco, podendo irradiar para virilha
Cólica biliar	Dor constante e intensa em quadrante superior direito
Colecistite	Dor biliar prolongada, com sinais inflamatórios
Apendicite	Causa frequente de dor abdominal aguda
Diverticulite	Mais comum em pacientes mais velhos

A etiologia provável varia conforme a idade. Cólica renal e apendicite são mais comuns em pacientes com menos de 60 anos, enquanto doença calculosa da vesícula biliar e diverticulite são mais comuns em pacientes mais velhos.

 

Causas por sistema: como organizar o raciocínio

O abdome agudo deve ser pensado de forma ampla. Nem toda dor abdominal vem do intestino.

Grupo de causas	Exemplos
Gastrointestinais	Apendicite, diverticulite, obstrução intestinal, víscera perfurada, gastroenterite, colite infecciosa
Geniturinárias	Nefrolitíase, pielonefrite, torção testicular
Ginecológicas	Gravidez ectópica, cisto ovariano roto, torção ovariana, doença inflamatória pélvica, endometriose
Hepatobiliares e pancreáticas	Cólica biliar, colecistite, hepatite, abscesso hepático, pancreatite
Vasculares	Aneurisma roto da aorta abdominal, dissecção de aorta, isquemia mesentérica, colite isquêmica
Metabólicas e tóxicas	Cetoacidose diabética, uremia, crise addisoniana, hipercalcemia, porfiria aguda intermitente
Musculoesqueléticas	Abscesso do psoas, hematoma da parede abdominal
Outras	Enterite por radiação, picadas de aranha

 

Primeira etapa: reconhecer gravidade

Antes de pensar em exames complexos, a avaliação inicial deve identificar instabilidade clínica. O BMJ recomenda uma abordagem sistemática com ABCDE: vias aéreas, respiração, circulação, incapacidade neurológica e exposição.

Conduta inicial	Objetivo
Avaliar ABCDE	Identificar risco imediato de morte
Monitorar sinais vitais	Detectar choque, febre, instabilidade
Obter acesso venoso calibroso	Permitir reposição volêmica, medicações e coleta de exames
Corrigir hipovolemia	Usar fluidos e/ou hemoderivados conforme necessidade clínica
Acionar apoio cirúrgico precocemente	Evitar atrasos em casos que exigem intervenção
Considerar antibióticos	Em perfuração, diverticulite, apendicite, isquemia mesentérica ou aneurisma roto
Considerar ECG e troponina	Dor epigástrica pode ser manifestação de infarto

Em pacientes com suspeita de hemoperitônio e choque hipovolêmico, a cirurgia rápida pode ser obrigatória, com investigação pré-operatória limitada.

 

Sinais de alerta no abdome agudo

Alguns achados aumentam a preocupação com doença grave.

Sinal de alerta	Possível significado
Hipotensão, taquicardia ou choque	Hemorragia, sepse ou condição vascular grave
Dor súbita e intensa	Perfuração, cólica renal, aneurisma roto, dissecção, pancreatite ou apendicite
Abdome rígido	Irritação peritoneal grave
Dor à descompressão ou peritonismo	Irritação do peritônio parietal
Febre e calafrios	Processo infeccioso ou inflamatório
Vômitos persistentes	Obstrução, pancreatite ou outras causas graves
Ausência de eliminação de fezes e gases	Obstrução intestinal
Sangramento gastrointestinal	Doença intestinal, vascular ou neoplásica
Dor epigástrica com sudorese	Considerar infarto do miocárdio
Dor abdominal em gestante	Exige avaliação cuidadosa, incluindo gravidez ectópica

 

Abdome agudo pode ocorrer sem dor? Sim!

Grupo	Por que exige atenção
Idosos	Podem ter resposta fisiológica atenuada e percepção de dor alterada
Crianças	Podem ter dificuldade de comunicar sintomas
Imunocomprometidos	Podem apresentar resposta inflamatória reduzida
Gestantes no último trimestre	Alterações anatômicas podem dificultar localização da dor

Em idosos, por exemplo, um estudo mostrou que apenas 21% dos pacientes idosos com úlcera perfurada apresentavam peritonite.

 

Grupos especiais: idosos, gestantes e imunocomprometidos

Idosos

Em idosos, comorbidades, medicamentos, demência e alterações do sistema nervoso podem dificultar a apresentação típica. Além disso, pacientes idosos têm maior risco de doenças mais graves.

Particularidade	Implicação clínica
Menor resposta fisiológica	Febre, taquicardia ou dor podem ser menos evidentes
Demência	Pode prejudicar a comunicação dos sintomas
Alteração da percepção de dor	Pode atrasar diagnóstico
Maior risco de gravidade	Exige baixo limiar para investigação

Gestantes

Na gestação, o útero aumentado desloca e comprime órgãos intra-abdominais. Além disso, a frouxidão da parede abdominal pode atenuar sinais peritoneais. Leucocitose leve pode ser fisiológica e, portanto, inespecífica.

Particularidade	Implicação clínica
Deslocamento de órgãos	Dor pode aparecer em local atípico
Sinais peritoneais atenuados	Exame físico pode ser menos evidente
Leucocitose fisiológica	Hemograma deve ser interpretado com cautela
Necessidade de teste de gravidez	Fundamental em mulheres em idade fértil

Imunocomprometidos

Pacientes imunocomprometidos podem ter sintomas inespecíficos e exame físico inconclusivo. O BMJ recomenda menor limiar para hospitalização e exames de imagem em corte transversal.

Situação	Exemplo
AIDS	Colite por citomegalovírus
Quimioterapia	Tiflite ou enterocolite neutropênica
Uso de imunossupressores	Resposta inflamatória alterada

 

Como conduzir a anamnese no abdome agudo?

A história clínica deve ser detalhada e organizada. Os principais componentes incluem avaliação da dor, última refeição, antecedentes, cirurgias prévias, medicamentos, história familiar e contexto social.

Perguntas essenciais

Pergunta	Por que importa
Onde começou a dor?	Ajuda a localizar possível órgão envolvido
A dor foi súbita ou gradual?	Diferencia perfuração, cólica, inflamação ou obstrução
A dor é contínua ou intermitente?	Dor em cólica sugere obstrução ou cálculo
Irradia para algum lugar?	Pode sugerir cólica renal, pancreatite ou doença biliar
Há náuseas, vômitos ou febre?	Sugere processo inflamatório, infeccioso ou obstrutivo
Eliminou fezes e gases?	Avalia possibilidade de obstrução
Há sangue ou muco nas fezes?	Sugere doença intestinal ou sangramento
Já teve dor semelhante?	Pode indicar condição recorrente
Cirurgia abdominal prévia?	Aumenta risco de obstrução por aderências
Usa AINEs?	Aumenta risco de ulceração gástrica
Usa opioides?	Abstinência pode causar dor abdominal aguda
Consumo excessivo de álcool?	Fator de risco para pancreatite
Viagem recente?	Pode sugerir gastroenterite, colite infecciosa ou abscesso hepático
Mulher em idade fértil?	Sempre avaliar possibilidade de gravidez

 

Localização da dor: pistas para o diagnóstico

A localização não fecha diagnóstico sozinha, mas orienta o raciocínio.

Local da dor	Possíveis causas
Epigástrio	Úlcera gástrica/perfuração, pancreatite, esôfago perfurado, Mallory-Weiss, colelitíase, infarto do miocárdio
Quadrante superior direito	Colelitíase, colecistite, hepatite, abscesso hepático, Fitz-Hugh Curtis, pielonefrite, nefrolitíase
Quadrante superior esquerdo	Infarto esplênico, aneurisma roto da artéria esplênica, pielonefrite, nefrolitíase, neoplasia/perfuração de cólon
Quadrante inferior direito	Apendicite, nefrolitíase, hérnia, abscesso do psoas, torção ovariana, gravidez ectópica, DIP
Quadrante inferior esquerdo	Diverticulite, volvo de sigmoide, DII, nefrolitíase, neoplasia gastrointestinal, causas ginecológicas
Periumbilical	Apendicite inicial, isquemia mesentérica, aneurisma roto de aorta, obstrução de delgado
Dor generalizada	Víscera perfurada ou peritonite

 

Padrão da dor: súbita, cólica ou progressiva

O padrão temporal também ajuda.

Padrão	Possíveis causas
Dor súbita e intensa	Úlcera perfurada, ruptura/laceração esofágica, nefrolitíase, cólica biliar, colecistite, pancreatite, apendicite
Dor intermitente em cólica	Obstrução intestinal, aderências, hérnia encarcerada/estrangulada, cólica ureteral
Dor persistente	Diverticulite ou processo inflamatório
Dor que piora com movimento	Apendicite ou irritação peritoneal
Dor após alimento gorduroso	Colelitíase ou colecistite
Dor que piora com alimentação	Úlcera gástrica
Dor que melhora ao comer e piora horas depois	Úlcera duodenal

 

Dor irradiada: o que sugere?

Irradiação	Possível diagnóstico
Flanco para virilha	Cólica renal ou ureteral
Para as costas	Pancreatite, dissecção de aorta ou aneurisma roto
Escápula direita	Doença biliar, doença hepática ou irritação diafragmática direita
Escápula esquerda	Doença cardíaca, gástrica, pancreática ou esplênica
Dor testicular/escrotal	Nefrolitíase, doença ureteral ou torção testicular

 

Exame físico no abdome agudo

O exame físico deve seguir uma ordem: inspeção, ausculta, percussão, palpação e, quando indicado, exame retal, pélvico e escrotal/testicular.

Inspeção

Achado	Possível significado
Paciente inquieto, sem posição confortável	Cólica renal
Paciente imóvel, evitando se mexer	Peritonite
Cicatrizes abdominais	Risco de aderências e obstrução
Distensão abdominal	Obstrução, massa ou hérnia
Alterações cutâneas sobre hérnia	Possível estrangulamento
Sinal de Cullen	Pode sugerir pancreatite hemorrágica
Sinal de Grey Turner	Pode sugerir pancreatite hemorrágica

Ausculta

Achado	Possível significado
Ruídos hidroaéreos hiperativos em “tilintar”	Obstrução intestinal em fase inicial
Ruídos reduzidos ou ausentes	Obstrução avançada, perfuração, hemoperitônio ou peritonite
Achados pulmonares	Pneumonia pode simular abdome agudo
Atrito pericárdico ou sons cardíacos alterados	Considerar causa cardíaca

Palpação e percussão

Achado	Possível significado
Abdome rígido	Irritação peritoneal grave
Dor à descompressão	Irritação peritoneal
Sinal de Murphy	Sugere colecistite
Massa pulsátil	Considerar aneurisma de aorta
Hérnia irredutível	Hérnia encarcerada
Dor à percussão	Inflamação peritoneal

O BMJ destaca que virilha deve ser examinada em todos os pacientes com sintomas ou sinais de obstrução intestinal, pela possibilidade de hérnia.

 

Exame retal, pélvico e testicular

Esses exames não devem ser esquecidos quando indicados.

Exame	Quando considerar	O que pode mostrar
Exame retal	Suspeita de sangramento, impactação, massa ou abscesso	Sangue, impactação fecal, tumor, próstata ou abscesso pélvico
Exame pélvico	Maioria das mulheres com dor em abdome inferior	DIP, gravidez ectópica, torção ovariana
Exame escrotal/testicular	Homens com dor abdominal baixa, testicular ou sintomas compatíveis	Epididimite, torção testicular, hérnia inguinoescrotal

Na suspeita de torção testicular, a avaliação urológica deve ser precoce, pois quanto maior o tempo de torção, menor a chance de recuperação do testículo.

 

Exames laboratoriais iniciais

O BMJ recomenda exames laboratoriais iniciais para todos os pacientes, usando-os como apoio à avaliação clínica.

Exame	Utilidade
Hemograma completo	Pode mostrar leucocitose em processos inflamatórios, infecciosos ou isquêmicos
Eletrólitos, ureia, creatinina, glicose	Avalia distúrbios metabólicos, desidratação e função renal
Urinálise	Ajuda a identificar infecção urinária, pielonefrite ou nefrolitíase
Teste de gravidez	Indicado para todas as mulheres em idade fértil

Exames adicionais conforme suspeita

Exame	Quando considerar
Função hepática	Suspeita hepatobiliar
Proteína C-reativa	Marcador inespecífico de inflamação
Coagulograma	Suspeita vascular, instabilidade ou necessidade cirúrgica
Lipase sérica	Suspeita de pancreatite
Lactato sérico	Suspeita de isquemia mesentérica
ECG e troponina	Dor epigástrica, especialmente com sudorese ou risco cardiovascular

O BMJ recomenda usar lipase sérica em vez de amilase na suspeita de pancreatite.

 

Exames de imagem no abdome agudo

A escolha do exame de imagem depende da hipótese clínica e da estabilidade do paciente.

Exame	Melhor uso
Radiografia abdominal simples	Pode ser exame inicial em suspeita de obstrução ou constipação
Radiografia de tórax em ortostatismo	Avalia pneumoperitônio em suspeita de perfuração
Tomografia de abdome	Útil para grande parte das causas de dor abdominal
Angiotomografia	Recomendada em suspeita de isquemia mesentérica
TC sem contraste	Usada em suspeita de nefrolitíase
Ultrassonografia	Útil em doenças biliares, ginecológicas, aneurisma, líquido livre e gestação
FAST	Avaliação rápida de líquido livre, principalmente no trauma
RNM	Útil em situações específicas, especialmente gestantes e crianças
Endoscopia/colonoscopia	Investigação de doenças gastrointestinais específicas
Laparoscopia	Pode ser diagnóstica e terapêutica em pacientes selecionados

 

Quando a radiografia pode ser suficiente?

A radiografia de tórax em posição ortostática pode revelar ar livre abdominal em casos de víscera perfurada. Se houver pneumoperitônio, o BMJ afirma que pode não haver necessidade de outros estudos antes de acionar apoio cirúrgico de emergência.

Achado	Conduta sugerida
Ar livre abdominal	Apoio cirúrgico de emergência
Sinais de obstrução intestinal	Pode orientar conduta e evitar exames adicionais
Radiografia normal	Não exclui abdome agudo

 

Tomografia, ultrassonografia ou ressonância?

Tomografia computadorizada

A TC é útil para avaliar quase todas as causas de dor abdominal, incluindo:

• obstrução;
• diverticulite;
• pancreatite;
• apendicite;
• isquemia intestinal;
• aneurisma de aorta abdominal.

O contraste intravenoso geralmente amplia a detecção de patologias, mas a função renal e o risco de lesão renal induzida por contraste devem ser considerados.

Ultrassonografia

A ultrassonografia é especialmente útil em:

• suspeita de colecistite;
• avaliação pélvica em mulheres;
• gestantes;
• avaliação de aneurisma de aorta;
• líquido livre peritoneal;
• pacientes instáveis em que transporte para TC é arriscado.

Ressonância nuclear magnética

A RNM tem papel mais limitado, mas pode ser útil em:

• gestantes com suspeita de apendicite;
• crianças com suspeita de apendicite;
• pancreatite;
• doença de Crohn;
• endometriose;
• abscesso do psoas.

Na gestação, o gadolínio atravessa a placenta e não deve ser usado.

 

Principais diagnósticos diferenciais

O BMJ lista muitos diagnósticos diferenciais. Para uso prático, eles podem ser organizados assim:

Diagnóstico	Pistas clínicas
Apendicite	Dor que pode iniciar periumbilical e migrar para FID, anorexia, febre, piora com movimento
Colecistite	Dor em QSD por mais de 5 horas, febre, leucocitose, sinal de Murphy
Cólica biliar	Dor constante e intensa em QSD, duração de 15 minutos a 5 horas
Pancreatite	Dor epigástrica ou QSE súbita, irradiação para costas, náuseas e vômitos
Diverticulite	Dor persistente, mais comum em pacientes mais velhos
Obstrução intestinal	Dor em cólica, distensão, vômitos, parada de fezes e gases
Úlcera perfurada	Dor súbita, intensa, peritonite, possível pneumoperitônio
Nefrolitíase	Dor intensa em flanco, irradiação para virilha, inquietação
Pielonefrite	Febre, calafrios, dor lombar/flanco, náuseas e vômitos
Gravidez ectópica	Dor pélvica/abdominal, atraso menstrual ou gravidez inicial
Torção ovariana	Dor anexial unilateral intensa, possível massa anexial
Torção testicular	Dor testicular/escrotal, urgência urológica
Isquemia mesentérica	Dor abdominal importante, suspeita vascular, lactato pode elevar
Infarto do miocárdio	Dor epigástrica, especialmente com sudorese

 

Dor abdominal inespecífica: cuidado com o diagnóstico de exclusão

A dor abdominal inespecífica é definida como dor com duração menor que 7 dias, sem causa identificada após história, exame físico e investigação. É um diagnóstico de exclusão.

O BMJ chama atenção para o risco de diagnósticos perdidos. Estudos citados mostram reinternações e diagnósticos posteriores em parte dos pacientes inicialmente classificados como dor abdominal inespecífica.

Ponto de atenção	Implicação
Diagnóstico de exclusão	Só deve ser usado após avaliação adequada
Pode haver reinternação	Paciente precisa de orientação de retorno
Idosos exigem cautela	Maior risco de causas graves ou neoplasia
Náuseas, vômitos, leucocitose e comorbidades	Associados a maior chance de diagnóstico significativo não detectado

 

Analgesia no abdome agudo

Um erro clássico é atrasar analgesia por medo de “mascarar” o diagnóstico. O BMJ afirma que analgesia adequada deve ser fornecida e cita evidência de que opioides melhoram conforto sem aumentar erro diagnóstico ou erro terapêutico em adultos com dor abdominal aguda.

Conduta	Mensagem prática
Oferecer analgesia	Sim, de forma adequada
Evitar sofrimento desnecessário	Melhora conforto do paciente
Não atrasar investigação	Analgesia não substitui reavaliação
Reavaliar após analgesia	O exame clínico continua fundamental

 

Fluxograma prático da avaliação do abdome agudo

Etapa	Conduta
1. Avaliar gravidade	ABCDE, sinais vitais, aparência geral
2. Estabilizar	Acesso venoso, fluidos/hemoderivados se indicado
3. Identificar emergências	Choque, peritonite, hemoperitônio, gravidez ectópica, torção testicular, aneurisma, isquemia
4. Acionar especialista	Cirurgia, ginecologia, urologia ou cardiologia conforme suspeita
5. Fazer anamnese dirigida	Dor, sintomas associados, cirurgias, medicamentos, gestação, comorbidades
6. Realizar exame físico completo	Inspeção, ausculta, percussão, palpação e exames específicos
7. Solicitar exames iniciais	Hemograma, eletrólitos/função renal/glicose, urina, teste de gravidez
8. Complementar conforme hipótese	Lipase, função hepática, lactato, coagulograma, ECG/troponina
9. Escolher imagem	TC, USG, RX, RNM ou angio-TC conforme quadro
10. Reavaliar continuamente	Pacientes graves ou com dor persistente podem piorar rapidamente

 

Pontos-chave para a prática médica

Pergunta clínica	Resposta prática
Abdome agudo sempre tem dor?	Não. Pode ocorrer sem dor em idosos, crianças, imunocomprometidos e gestantes no fim da gestação
Todo abdome agudo é cirúrgico?	Não, mas é essencial identificar rapidamente quem precisa de cirurgia
Pode dar opioide?	Sim. Analgesia adequada melhora conforto e não aumenta erro diagnóstico em adultos
Quais exames iniciais pedir?	Hemograma, eletrólitos/função renal/glicose, urinálise e teste de gravidez em mulheres em idade fértil
Quando pensar em gravidez ectópica?	Toda mulher em idade fértil com dor abdominal deve fazer teste de gravidez
Quando pensar em infarto?	Dor epigástrica, especialmente com sudorese ou fatores de risco
Qual exame de imagem é mais amplo?	TC de abdome, conforme estabilidade e hipótese
Qual exame preferir na gestação?	Ultrassonografia inicialmente; RNM como segunda linha
Quando acionar cirurgia?	Instabilidade, peritonite, hemoperitônio, pneumoperitônio, suspeita de perfuração ou isquemia
O que fazer em dor abdominal inespecífica?	Diagnóstico de exclusão, com orientação clara de retorno e reavaliação

 

Conclusão

A avaliação do abdome agudo exige raciocínio rápido, sistemático e cuidadoso. A prioridade inicial é reconhecer pacientes instáveis, tratar hipovolemia, oferecer analgesia adequada e acionar apoio cirúrgico ou especializado quando necessário.

A história clínica e o exame físico continuam centrais, mas exames laboratoriais e de imagem ajudam a confirmar hipóteses, estratificar gravidade e evitar atrasos. Atenção especial deve ser dada a idosos, gestantes e imunocomprometidos, pois esses grupos podem apresentar quadros atípicos e maior risco de diagnóstico tardio.

No pronto atendimento, a pergunta mais importante não é apenas “qual é a causa da dor?”, mas também: este paciente pode ter uma condição abdominal grave que exige intervenção urgente?