Neuralgia do trigêmeo

A neuralgia do trigêmeo é uma das causas mais intensas de dor facial neuropática na prática clínica. Caracteriza-se por crises paroxísticas de dor facial unilateral, frequentemente descritas pelos pacientes como choques elétricos ou pontadas súbitas, desencadeadas por estímulos aparentemente inofensivos, como mastigar, falar ou tocar o rosto.

O reconhecimento clínico correto é fundamental para o diagnóstico precoce e para a definição do tratamento adequado. A seguir, revisamos os critérios diagnósticos, a classificação etiológica, o tratamento farmacológico e as indicações de abordagem cirúrgica, com base nas principais diretrizes internacionais.

 

O que é neuralgia do trigêmeo

A neuralgia do trigêmeo é uma síndrome caracterizada por episódios recorrentes de dor facial intensa, geralmente unilateral, localizados no território de uma ou mais divisões do nervo trigêmeo.

Os episódios apresentam características típicas:

• início e término abruptos
• duração curta (frações de segundo até cerca de 2 minutos)
• intensidade severa
• qualidade descrita como choque elétrico, pontada ou dor lancinante
• desencadeamento por estímulos leves (toque, mastigação, fala, vento ou escovação dentária)
• Esses episódios podem ocorrer repetidamente ao longo do dia e são frequentemente incapacitantes para o paciente.

 

Critérios diagnósticos da neuralgia do trigêmeo

O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado nos critérios definidos pela International Headache Society e pela International Association for the Study of Pain.

Os critérios principais incluem:

• dor facial unilateral recorrente
• localização no território de uma ou mais divisões do nervo trigêmeo
• duração breve das crises (segundos até dois minutos)
• intensidade intensa
• caráter paroxístico
• desencadeamento por estímulos normalmente não dolorosos

Um achado clássico é a presença de zonas-gatilho, áreas específicas da face onde estímulos mínimos podem precipitar uma crise dolorosa. Esse achado é altamente sugestivo e considerado quase patognomônico da doença. Entre as crises, o exame neurológico geralmente é normal na forma clássica da doença.

 

Classificação da neuralgia do trigêmeo

A classificação etiológica da neuralgia do trigêmeo é fundamental para orientar o tratamento. Atualmente, as principais categorias incluem:

 

Neuralgia do trigêmeo clássica

É a forma mais comum e está associada a compressão neurovascular do nervo trigêmeo, geralmente por uma artéria ou veia próxima à raiz nervosa.

 

Neuralgia do trigêmeo secundária

Ocorre quando há lesão estrutural identificável, como:

• esclerose múltipla
• tumores intracranianos
• malformações vasculares
• outras lesões ocupando espaço

Nesses casos, alterações no exame neurológico podem estar presentes.

 

Neuralgia do trigêmeo idiopática

Não apresenta causa identificável mesmo após investigação por imagem.

 

Avaliação clínica e exame neurológico

A avaliação inicial deve incluir:

• história clínica detalhada
• caracterização da dor
• identificação de fatores desencadeantes
• exame neurológico completo

A investigação da sensibilidade facial é particularmente importante. A presença de déficits sensoriais, hipoestesia ou outros sinais neurológicos deve levantar suspeita de causas secundárias. Achados neurológicos anormais ampliam o diagnóstico diferencial e indicam investigação complementar.

 

Ressonância magnética na neuralgia do trigêmeo

Embora o diagnóstico seja clínico, recomenda-se realizar ressonância magnética de encéfalo com e sem contraste para todos os pacientes com suspeita de neuralgia do trigêmeo.

Os principais objetivos da neuroimagem são:

• excluir causas secundárias da dor
• identificar tumores ou lesões estruturais
• detectar sinais de esclerose múltipla
• avaliar possível compressão neurovascular

Protocolos avançados de ressonância magnética aumentam a sensibilidade para detectar conflitos neurovasculares, incluindo sequências tridimensionais de alta resolução.

Entre as técnicas frequentemente utilizadas estão:

• 3D CISS (Constructive Interference in Steady State)
• FIESTA (Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition)
• angiografia por ressonância magnética

Equipamentos de ressonância magnética de 3 tesla oferecem melhor resolução espacial para a avaliação do nervo trigêmeo. É importante ressaltar que contatos neurovasculares podem ocorrer em indivíduos assintomáticos, devendo sempre ser interpretados no contexto clínico. Exames laboratoriais rotineiros não têm utilidade diagnóstica na neuralgia do trigêmeo.

 

Tratamento da neuralgia do trigêmeo

O tratamento inicial é geralmente farmacológico, com anticonvulsivantes que modulam canais de sódio neuronais.

Primeira linha de tratamento

As principais opções são:

Carbamazepina

• dose habitual: 200 a 1200 mg por dia
• considerada tratamento padrão inicial

Oxcarbazepina

• dose habitual: 300 a 1800 mg por dia
• eficácia semelhante à carbamazepina
• geralmente melhor tolerada

Esses medicamentos estabilizam membranas neuronais hiperexcitáveis por meio do bloqueio de canais de sódio dependentes de voltagem. A resposta clínica ocorre em até 90% dos pacientes.

No entanto, efeitos adversos podem limitar o tratamento, incluindo:

• tontura
• diplopia
• ataxia
• elevação de transaminases
• hiponatremia

Por esse motivo, recomenda-se titulação gradual da dose e monitorização laboratorial periódica, incluindo hemograma, função hepática e níveis de sódio.

 

Opções de segunda linha

Quando há intolerância ou resposta inadequada ao tratamento inicial, outras opções podem ser utilizadas, isoladamente ou em combinação.

Entre as alternativas farmacológicas incluem-se:

• lamotrigina
• gabapentina
• pregabalina
• baclofeno
• fenitoína
• toxina botulínica tipo A

Essas opções são particularmente úteis em casos refratários ou quando há dor contínua associada, situação em que gabapentinoides podem apresentar melhor eficácia.

 

Tratamento cirúrgico

A abordagem cirúrgica é indicada quando:

• o controle clínico da dor é insuficiente
• os efeitos adversos das medicações são intoleráveis

Microdescompressão vascular

É o procedimento preferencial para neuralgia do trigêmeo clássica associada à compressão neurovascular. Apresenta taxas de remissão prolongada superiores a 60% em seguimentos de longo prazo.

Procedimentos ablativos percutâneos

Incluem:

• termocoagulação por radiofrequência
• compressão por balão
• injeção de glicerol
• São frequentemente utilizados em pacientes idosos ou com comorbidades relevantes.

 

Radiocirurgia estereotáxica

A radiocirurgia com gamma knife é uma alternativa não invasiva, porém:

• possui início de efeito mais tardio
• apresenta maior taxa de recorrência da dor

Seguimento e manejo a longo prazo

Pacientes com neuralgia do trigêmeo devem ser acompanhados regularmente para:

• avaliar resposta terapêutica
• monitorar efeitos adversos das medicações
• ajustar doses conforme necessidade

Durante períodos de remissão, pode-se considerar redução gradual da medicação até a menor dose eficaz, evitando suspensão abrupta. O manejo ideal frequentemente envolve abordagem multidisciplinar, incluindo neurologia, neurocirurgia e suporte psicológico.

 

Perspectivas futuras no tratamento

Apesar dos avanços terapêuticos, ainda existem lacunas importantes no tratamento da neuralgia do trigêmeo.

Novas terapias estão em investigação, incluindo bloqueadores seletivos de canais de sódio, como a vixotrigina, que podem oferecer maior eficácia com menor perfil de efeitos adversos.

Atualmente, alguns anticonvulsivantes mais recentes, como a eslicarbazepina, possuem aprovação para epilepsia, mas ainda não possuem indicação formal específica para neuralgia do trigêmeo.

A neuralgia do trigêmeo é uma condição neurológica caracterizada por crises breves e intensas de dor facial. O diagnóstico é predominantemente clínico, baseado em critérios bem estabelecidos, sendo a ressonância magnética fundamental para excluir causas secundárias e orientar o manejo terapêutico.

O tratamento inicial é farmacológico, principalmente com carbamazepina ou oxcarbazepina, enquanto abordagens cirúrgicas são reservadas para casos refratários ou intolerância medicamentosa. O reconhecimento precoce da doença e o manejo adequado podem melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes.

 

Referências

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