O tromboembolismo pulmonar agudo segue como uma das emergências cardiovasculares mais relevantes da prática médica. Seu espectro clínico é amplo: vai desde achados incidentais e pacientes pouco sintomáticos até choque, insuficiência cardiorrespiratória e parada cardíaca. O novo guideline de 2026 da American Heart Association e do American College of Cardiology propõe uma atualização importante na forma de classificar, diagnosticar, tratar e acompanhar esses pacientes.
A principal novidade do documento é a criação das Acute Pulmonary Embolism Clinical Categories, uma nova classificação clínica que organiza os pacientes em cinco categorias, de A a E, conforme gravidade, prognóstico e necessidade de intervenção. Essa proposta busca superar classificações anteriores, trazendo mais precisão para decisões sobre local de tratamento, intensidade de monitorização e uso de terapias avançadas. Nas categorias mais leves estão os pacientes assintomáticos ou de baixo risco; nas mais graves, os pacientes com falência cardiorrespiratória, hipotensão persistente ou choque refratário.
Na prática, esse novo modelo muda a conversa clínica. Pacientes com tromboembolismo pulmonar assintomático podem ser classificados na categoria A. Pacientes sintomáticos, mas com baixa gravidade clínica, entram na categoria B. Já os doentes com maior risco, com elevação de biomarcadores, disfunção do ventrículo direito, hipoxemia relevante, sinais de hipoperfusão ou hipotensão transitória, passam a ser distribuídos entre as categorias C e D. Os mais graves, com falência cardiorrespiratória franca, pertencem à categoria E. O guideline também permite um modificador respiratório para marcar os casos em que a insuficiência respiratória é parte central da apresentação.
Essa nova organização dialoga com o que o clínico já faz à beira do leito, mas formaliza uma gradação mais útil para tomada de decisão. Em vez de resumir o caso apenas como baixo, intermediário ou alto risco, o documento propõe uma leitura mais fina do quadro hemodinâmico, respiratório, laboratorial e ecocardiográfico.
O guideline reforça que a investigação deve começar pela probabilidade clínica pré-teste. História dirigida e exame físico continuam centrais, especialmente para identificar fatores predisponentes, como cirurgia recente, imobilização, câncer, trauma, gestação, uso de estrogênios e trombofilias. A recomendação é integrar essa avaliação com regras clínicas validadas, como escore de Wells, Geneva revisado e critérios de exclusão clínica, antes de avançar para exames de imagem.
Entre as atualizações mais relevantes está a valorização do dímero-D ajustado para a idade em pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária. O documento também apoia o uso do algoritmo YEARS para reduzir exames desnecessários, inclusive com adaptação para a gestação em contextos apropriados. Em outras palavras, o guideline reforça uma mensagem importante: nem todo paciente com suspeita de tromboembolismo pulmonar precisa ir diretamente para a tomografia.
Quanto à imagem, a angiotomografia de artérias pulmonares permanece como exame preferencial para confirmação diagnóstica, por ampla disponibilidade, bom desempenho e capacidade de oferecer informações adicionais, como avaliação do ventrículo direito e diagnósticos alternativos. Quando a tomografia não puder ser feita, a cintilografia ventilação-perfusão continua como alternativa válida, com preferência para a técnica tomográfica quando disponível. O documento também reforça que ecocardiograma isolado não deve ser usado para confirmar ou excluir tromboembolismo pulmonar.
Outro ponto prático é o cuidado com exames acessórios. A ultrassonografia venosa de membros inferiores pode ser útil em pacientes selecionados, sobretudo quando a presença de trombose venosa profunda pode alterar a conduta ou informar melhor o prognóstico, mas sua solicitação rotineira após tomografia negativa não agrega valor para o diagnóstico do tromboembolismo pulmonar.
Nos pacientes com maior gravidade clínica, mas sem choque estabelecido, o guideline recomenda usar biomarcadores cardíacos e lactato para refinar o risco de complicações de curto prazo. Troponina, peptídeo natriurético tipo B e lactato ajudam a identificar doentes com maior chance de deterioração clínica, mesmo quando a pressão arterial ainda está preservada.
Da mesma forma, a avaliação do ventrículo direito passa a ser peça-chave da estratificação. O documento recomenda imagem do ventrículo direito em pacientes com tromboembolismo pulmonar e escore clínico elevado, dando preferência ao ecocardiograma para essa finalidade. Na tomografia, recomenda-se descrever de forma objetiva a relação entre ventrículo direito e ventrículo esquerdo, em vez de avaliação apenas subjetiva.
Em contraste, a carga trombótica vista na tomografia não deve ser usada rotineiramente para estratificação prognóstica de curto prazo nos pacientes menos graves. Essa é uma mudança importante porque afasta a ideia de que “mais trombo visível” necessariamente signifique pior evolução imediata.
O novo guideline reforça que parte dos pacientes pode ser tratada fora do hospital. Pacientes das categorias A e B, quando bem selecionados e com acesso confiável a anticoagulação e seguimento, podem ser candidatos a manejo ambulatorial. Para essa decisão, o documento recomenda instrumentos como Hestia, índice de gravidade do tromboembolismo pulmonar e sua versão simplificada.
Por outro lado, pacientes com maior gravidade clínica, presença de biomarcadores elevados, disfunção do ventrículo direito, hipoperfusão, hipotensão ou falência cardiorrespiratória devem ser internados. O guideline organiza esse raciocínio de forma muito prática, aproximando a classificação de risco da decisão sobre alta, enfermaria, unidade intermediária ou terapia intensiva.
A anticoagulação permanece como base do tratamento. O documento recomenda iniciar anticoagulação em pacientes com tromboembolismo pulmonar agudo que não tenham contraindicação absoluta. Em casos selecionados, quando a suspeita clínica é alta e a imagem vai atrasar, pode ser benéfico iniciar tratamento antes da confirmação definitiva, principalmente nos quadros mais graves e com baixo risco de sangramento.
Entre as principais recomendações práticas, a heparina de baixo peso molecular é preferida à heparina não fracionada quando há necessidade de anticoagulação parenteral inicial. Já para anticoagulação oral, os anticoagulantes orais diretos são preferidos aos antagonistas da vitamina K, desde que não haja contraindicação. O racional é claro: eficácia semelhante ou melhor, menos sangramento maior e maior simplicidade de uso.
O documento também detalha grupos especiais. Na síndrome antifosfolípide trombótica estabelecida, antagonistas da vitamina K continuam preferidos. Na gestação, heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada são as opções recomendadas, enquanto anticoagulantes orais diretos e varfarina podem ser prejudiciais. Durante a amamentação, o guideline prefere heparinas ou varfarina em vez de anticoagulantes orais diretos.
As terapias avançadas continuam reservadas para cenários específicos. O guideline considera razoável o uso de trombólise sistêmica em pacientes mais graves, especialmente nas categorias E1 e E2, quando o risco de sangramento é aceitável. Para pacientes em deterioração iminente, mas ainda sem falência completa, a decisão pode ser individualizada. Em pacientes menos graves, o documento é cauteloso, deixando claro que o risco hemorrágico, inclusive de hemorragia intracraniana, limita o uso liberal de trombolíticos.
A trombólise dirigida por cateter e a trombectomia mecânica ganham espaço, sobretudo em pacientes com risco intermediário-alto ou alto risco, quando se considera terapia avançada e há equipe experiente. O guideline, porém, é honesto ao reconhecer que ainda existe incerteza sobre a superioridade de uma técnica sobre outra em desfechos duros, como mortalidade. Em compensação, esses métodos podem ser úteis para evitar piora clínica em pacientes selecionados e, em alguns cenários, reduzir sangramento em comparação com trombólise sistêmica.
Um dos aspectos organizacionais mais interessantes do novo guideline é a recomendação de equipes multidisciplinares de resposta ao tromboembolismo pulmonar. O documento sugere esse modelo para pacientes com maior risco, com a finalidade de agilizar estratificação, definir melhor o local de cuidado e selecionar terapias avançadas quando necessário. Essa recomendação reforça a natureza transversal do tromboembolismo pulmonar, que envolve emergência, clínica, terapia intensiva, cardiologia, pneumologia, hematologia e radiologia intervencionista.
O guideline também chama atenção para uma etapa frequentemente negligenciada: o seguimento. O documento recomenda reavaliação próxima após a alta, com foco em educação, adesão à anticoagulação e remoção de barreiras ao tratamento. Em torno de três meses, deve haver consulta dedicada para discutir duração da anticoagulação, sintomas persistentes e necessidade de investigação adicional.
Além disso, o guideline orienta que pacientes com antecedente de tromboembolismo pulmonar sejam questionados em todas as consultas, por pelo menos um ano, sobre sintomas relacionados e limitações funcionais. O objetivo é rastrear doença tromboembólica pulmonar crônica e outras causas de dispneia persistente, além de abordar qualidade de vida, ansiedade e depressão quando pertinente.
Em termos práticos, o novo guideline de tromboembolismo pulmonar muda menos pelo “remédio novo” e mais pela forma de organizar o raciocínio clínico. Ele propõe uma classificação mais útil, reforça o valor da probabilidade pré-teste, apoia o uso de dímero-D ajustado para a idade e do algoritmo YEARS, consolida a preferência por heparina de baixo peso molecular e anticoagulantes orais diretos na maioria dos cenários e traz mais clareza sobre quando considerar alta precoce, internação, suporte intensivo e terapias avançadas.
Para o médico que atende emergência, enfermaria ou ambulatório, a principal mensagem é esta: o manejo do tromboembolismo pulmonar ficou mais personalizado. O risco agora é entendido de forma mais dinâmica, integrando apresentação clínica, biomarcadores, imagem do ventrículo direito e evolução do paciente, em vez de depender apenas de uma divisão rígida entre baixo, intermediário e alto risco.
Creager MA, Barnes GD, Giri J, Mukherjee D, Jones WS, Burnett AE, Carman T, Casanegra AI, Castellucci LA, Clark SM, Cushman M, de Wit K, Eaves JM, Fang MC, Goldberg JB, Henkin S, Johnston-Cox H, Kadavath S, Kadian-Dodov D, Keeling WB, Klein AJP, Li J, McDaniel MC, Moores LK, Piazza G, Prenger KS, Pugliese SC, Ranade M, Rosovsky RP, Russo F, Secemsky EA, Sista AK, Tefera L, Weinberg I, Westafer LM, Young MN. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN guideline for the evaluation and management of acute pulmonary embolism in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026;153:e977-e1051. doi:10.1161/CIR.0000000000001415.
Gabriel Henriques Amorim é médico (CRM-SP 272307), especialista em Educação na Saúde pela USP e residente de Medicina de Família e Comunidade no Hospital das Clínicas da FMUSP. No blog da Manole, compartilha conteúdos práticos, baseados em evidências, voltados para o dia a dia do cuidado em saúde.
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