Osteoartrite: diagnóstico e tratamento

Ariel Fernando V. Agreda, Daniel Costa Guimarães

Sumário

Definição
Classificação
Quadro clínico
Diagnóstico
- Critérios de diagnóstico
Tratamento
Prescrição na prática
Referências

Definição

A osteoartrite é uma doença articular degenerativa, condição na qual se verifica dano qualitativo e quantitativo da cartilagem articular, determinando neoformação óssea subcondral em associação a algum grau de inflamação secundária.
A doença caracteriza-se pelo desgaste da cartilagem articular e por alterações ósseas desencadeadas ou agravadas pela ação de fatores biológicos (como genéticos, inflamatórios, metabólicos, hormonais, envelhecimento) e mecânicos (como trauma, displasia óssea, obesidade, desalinhamentos, neuropatias com perda de propriocepção etc.).
É a forma mais comum de artrite, com acentuada variabilidade no quadro clínico. No Brasil, a prevalência na população geral é de 4,1% e de 15,8% após 55 anos de idade.

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Classificação

Osteoartrite (OA) única ou múltipla:
- Tem predileção pelos joelhos, quadris, articulações interfalangianas, primeiras articulações carpometacarpianas (CMC), primeiras articulações metatarsofalangianas (MTP) e articulações apofisárias.
OA generalizada:
- Implica um subconjunto poliarticular de OA que normalmente envolve articulações interfalangianas distais, base do polegar (primeiras articulações CMC e articulações trapeziosesfoides), primeiras articulações MTF, articulações facetárias cervicais e lombares inferiores, joelhos e quadris.
- Caracteriza-se pelo acúmulo lento de envolvimento de múltiplas articulações ao longo de vários anos.
- O marcador ao exame clínico, para OA generalizada, é a presença de múltiplos nódulos de Heberden, que são nódulos duros posterolaterais das articulações interfalangianas distais, frequentemente acompanhados por nódulos nas articulações interfalangianas proximais (nódulos de Bouchard).
- Não existe um número de articulações afetadas para classificação como OA generalizada, mas as orientações são:
  - Presença de OA na coluna vertebral e pelo menos em outras duas regiões articulares (American College of Rheumatology – ACR).
  - Presença de OA nas mãos e pelo menos em outras duas regiões articulares (European League Against Rheumatism – EULAR).

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Quadro clínico

Dor articular:
- Do tipo mecânica protocinética: piora com o uso das articulações e alivia com o repouso.
- Piora no final da tarde e no início da noite, mas também pode piorar pela manhã, logo após o despertar, que dura em torno de 30 minutos.
- Também pode haver dor noturna na osteoartrite (OA) intensa que pode interferir no sono.
Limitação de movimento:
- Amplitude do movimento reduzida, consequência, principalmente, dos osteófitos marginais e espessamento capsular.
Deformidade articular:
- Causados por remodelação óssea e da cartilagem, subluxação articular.
- Sinal de dano articular avançado.
Instabilidade articular:
- Ceder ou dobrar é um sintoma comum.
- Ocasionalmente, as pessoas podem tropeçar e cair, mas geralmente é um sentimento de apreensão e falta de confiança para carregar o peso.
- Pode estar associado à fraqueza muscular localizada, devido ao desuso.
Quadro clínico da OA de mãos:
- Dor.
- Rigidez.
- Incapacidades: manuseio de chaves, talheres, dificuldade para escrita, abrir potes, abotoadura.
- Nódulos ósseos.
- Desvios articulares.
- Perda de força da preensão palmar.
- Perda de força para pinça.
- Rizartrose: dor em face volar e dorsorradial da mão.
- Grau de evolução e limitação funcional pode mostrar desproporção clínico-radiológica.
- Pode se apresentar de forma mais agressiva como osteoartrite erosiva de mãos.
Quadro clínico da OA de quadril:
- Dor em região inguinal, glútea e face anterior da coxa.
- Rigidez.
- Perda de mobilidade: rotação interna com a coxa fletida.
- Incapacidades: entrar e sair do carro, colocar sapatos.
- Marcha antálgica.
- Frequentemente de início unilateral.
Quadro clínico da OA de joelhos:
- Dor.
- Rigidez.
- Perda funcional: ajoelhar, pegar objetos no chão, subir escadas.
- Acometimento da porção medial da articulação tibiofemoral é mais comum (Figura 4), o acometimento lateral isolado é incomum.
- É incomum que a dor seja posterior.

Figura 1 Nódulos de Heberden.

Figura 2 Osteoartrite da articulação carpometacarpiana do polegar ou rizartrose.

Figura 3 Radiografia de quadril. Notar redução significativa do espação articular e um grande osteófito acetabular (seta).

Figura 4 Radiografia de joelhos: (1) redução do espaço articular em porção medial, (2) esclerose óssea subcondral e (3) osteófitos.

Figura 5 Osteoartrite dos joelhos com deformidade em varo.

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Diagnóstico

O diagnóstico é clínico (dor na articulação acometida) e pode ser complementado com exame de imagem, principalmente a radiografia da articulação acometida. É possível solicitar também tomografia ou ressonância magnética, dispensável na maioria das vezes.
Radiografia convencional:
- Permite a detecção de características incluindo osteófitos marginais, estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral e cistos.
- Pode ser usada para medir o estreitamento do espaço articular.
Ressonância magnética:
- Não é necessária para a maioria dos pacientes com sintomas sugestivos de osteoartrite (OA).
- Pode identificar OA em estágios iniciais da doença.
- A sensibilidade da ressonância magnética é menor do que a das técnicas clínicas e radiográficas no diagnóstico da OA, e não há indicação do uso na prática clínica de rotina, para o diagnóstico de OA.

Critérios de diagnóstico

Critérios de classificação da osteoartrite de mãos (ACR, 1990)

Critérios de classificação da osteoartrite de joelhos (ACR, 1986)

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Tratamento

Objetivos:
- Alívio de sintomas.
- Redução da incapacidade funcional e melhora funcional:
  - Prevenção de quedas.
  - Independência funcional.
  - Manutenção da capacidade laboral.
- Retardo da progressão da doença.

Tratamento não farmacológico

Educação:
- Orientação sobre a doença.
- Explicar que não é consequência da idade.
- Associação a fatores mecânicos.
- O paciente é o agente do tratamento; somente medicamentos não resolvem.
- Pacientes com maiores índices de autoeficácia tendem a relatar menos dor.
Redução da carga articular:
- Todas as medidas para minimizar a carga sobre determinado segmento musculoesquelético.
Perda de peso:
- Se sobrepeso ou obesidade.
- Meta: perda de 2 pontos do índice de massa corpórea ou 10% do peso.
- Pode influenciar o prognóstico até de articulações que não sofrem sobrecarga do peso, como mãos.
Exercício físico:
- Aeróbico de baixo impacto: caminhada, hidroginástica, natação, remo, bicicleta.
- Alongamento.
- Fortalecimento muscular.
  - Não há diferença no controle da dor em exercícios de alta ou baixa intensidade na OA de joelho.
- Equilíbrio – recomendação condicional (baixa evidência).
Práticas mente-corpo:
- Tai chi – joelhos e quadris (recomendação forte).
- Yoga – joelho (recomendação condicional).
- Terapia cognitivo-comportamental (recomendação condicional).
Órtese:
- De mão – osteoartrite CMC (recomendação forte), condicional para outras articulações.
Assistência à deambulação:
- Bengala – quadril e joelho (recomendação forte).
- Braçadeira tibiofemoral – joelho (recomendação forte).
- Braçadeira patelofemoral (recomendação condicional).
Acupuntura:
- Recomendação condicional.
Métodos físicos:
- Calor ou frio – mão, quadril e joelho (recomendação condicional).
Ablação por radiofrequência – joelho (recomendação condicional).

Tratamento farmacológico

Sintomáticos:
- Analgésicos comuns:
  - Dipirona.
  - Acetaminofeno: recomendação condicional a favor, ACR 2020 e efeito sintomático questionável.
- Anti-inflamatório não esteroide (AINE) tópico:
  - Joelho (recomendação forte).
  - Mãos (recomendação condicional).
  - Vantagem de menos efeitos sistêmicos.
- Capsaicina tópica:
  - Joelho (recomendação condicional a favor), ACR 2020.
- AINE oral:
  - Fortemente recomendado.
  - Inibidores seletivos e não seletivos de cicloxigenase-2.
  - Menor dose e tempo possíveis.
  - Períodos de piora da dor e inflamação.
  - Atenção para efeitos adversos: trato gastrointestinal, renais e cardiovasculares.
  - Grupos de risco: idosos, doente renal crônico, uso concomitante de corticoide, antiagregante plaquetário e anticoagulantes.
- Duloxetina:
  - Recomendação condicional a favor, ACR 2020.
- Tramadol:
  - Recomendação condicional a favor, ACR 2020.
Recomendação condicional contra, ACR 2020:
- Colchicina.
- Vitamina D.
- Bisfosfonatos.
- Hidroxicloroquina.
- Metotrexato.
- Glicosamina e condroitina (joelho e quadril).
Intra-articular:
- Corticoide articular:
  - Osteoartrite de joelhos e quadril (recomendação forte).
  - Guiado por ultrassom em quadril.
- Ácido hialurônico:
  - Joelhos e primeira CMC (recomendação condicional contra), ACR 2020.
  - Quadril (recomendação forte contra).
Cirurgia:
- Doença grave (lesão em imagem).
- Limitação funcional e dor sem resposta ao tratamento clínico.
- Ausência de contraindicações clínicas e ortopédicas.
- Vontade do paciente.
- Opções:
  - Osteotomia.
  - Artroplastia.
  - Artroscopia.

Algoritmo

AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: anti-inflamatório não esteroide; IBP: inibidor da bomba de prótons.

Fonte: adaptado Adebajo A, 2012.

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Prescrição na prática

Exemplo de prescrição (cada caso deve ser avaliado individualmente e a decisão deve ser tomada pelo médico responsável pelo caso).
Analgésicos comuns:
- Dipirona 500 mg, tomar 1 a 2 comprimido a cada 6 horas, VO.
- Paracetamol 500 mg, tomar 1 comprimido a cada 6 horas, VO.
AINE tópico:
- Diclofenaco gel, aplicar sobre a articulação acometida de até 3-4 x/dia, por 5 a 7 dias, tópico.
- Cetoprofeno gel, aplicar sobre a articulação acometida de até 3-4 x/dia, por 5 a 7 dias, tópico.
AINE oral.
- Diclofenaco 50 mg, tomar 1 comprimido VO a cada 8 horas, por 5 a 7 dias.
- Cetoprofeno 50 mg, tomar 1 comprimido VO a cada 8 horas, por 5 a 7 dias.
- Naproxeno 500 mg, tomar 1 comprimido VO a cada 8 horas, por 5 a 7 dias.
- Meloxicam 7,5 mg, tomar 1 comprimido ao dia VO, por 5 a 7 dias.
- Celecoxibe 200 mg, tomar 1 comprimido 1-2 x/dia VO, por 5 a 7 dias.
Opioides:
- Tramadol 50 mg, tomar 1 comprimido a cada 6 horas, VO.