Vasopressores e inotrópicos à beira-leito: escolhas práticas, acesso venoso e segurança

Guia clínico para médicos sobre quando iniciar vasopressores, como escolher e titular (por etiologia do choque), uso periférico com segurança, papel da vasopressina e dos inotrópicos, além de complicações e vigilância à beira-leito. Vasopressores elevam a pressão arterial média por vasoconstrição; inotrópicos aumentam contratilidade. A prática atual se apoia em fisiologia, estudos pequenos e desfechos substitutos, mais do que em comparações diretas robustas entre fármacos, por isso o raciocínio clínico e a reavaliação frequente são centrais.

 

Quando iniciar e qual alvo

Indique vasopressor diante de PAM menor que 60 mmHg ou queda >30 mmHg da PAS associada a hipoperfusão de órgão-alvo, após reposição volêmica adequada sempre que possível. Titule a dose para atingir PAM/Perfusão (diurese, estado mental, tempo de enchimento capilar), adicionando um segundo agente se necessário.

 

Três princípios que evitam armadilhas

1) Um fármaco, muitos receptores: efeitos combinados explicam respostas paradoxais (ex.: NE com bradicardia reflexa).

2) Curva dose-resposta: receptor alvo muda com a dose (ex.: dopamina baixa dose renal vs alta dose alfa).

3) Ação direta versus reflexa: o efeito hemodinâmico final é a soma dos dois.

 

Escolha inicial por etiologia do choque

• Séptico e cardiogênico com hipotensão: preferir norepinefrina como primeira linha; evitar dopamina rotineira.
• Anafilaxia: adrenalina.
• Insuficiência de bomba com PAM preservada ou hipóperfusão refratária apesar de NE: considerar dobutamina (add-on no choque séptico com disfunção miocárdica).

 

Uso periférico, midline e cateter central

Evite atrasar o início: iniciar norepinefrina por via periférica é seguro em serviços com protocolo e monitorização do sítio, reduz tempo-até-droga e não aumenta eventos graves; meta-análises mostram extravasamento <4%.

Boas práticas: PIV em veia calibrosa, até 72 horas, até ~0,3 mcg/kg/min (≈20 mcg/min) de NE equivalente; evitar vasopressina por PIV por falta de antídoto local. Midline é opção quando a duração prevista é maior; CVC segue indicado para doses altas, múltiplas drogas, ou monitorização avançada.

 

O que esperar de cada agente

• Norepinefrina: alfa-1 potente, beta-1 moderado; primeira escolha na maioria dos choques vasodilatadores; pode cursar com FC estável ou discretamente menor por reflexo barorreceptor.
• Fenilefrina: alfa puro; útil quando taquiarritmias limitam NE, mas pode reduzir volume sistólico; reservar para cenários selecionados.
• Adrenalina: beta-1 forte, beta-2 moderado e alfa-1; primeira linha na anafilaxia, adjuvante no séptico; atenção a arritmias e hiperlactatemia inicial.
• Dopamina: efeito dependente da dose; mais arritmogênica que NE e com piores desfechos em cardiogênico; evitar “dose renal”.
• Dobutamina: inotrópico com vasodilatação; escolha no cardiogênico com PAM adequada ou como adjuvante na disfunção miocárdica do séptico; pode causar hipotensão/taquiarritmia.
• Vasopressina/terlipressina: adjuvantes no séptico vasoplégico; reduzem necessidade de catecolaminas sem benefício consistente de mortalidade; doses >0,04 U/min associam-se a isquemia cutânea/esplâncnica. Desmame lento evita hipotensão rebote.
• Milrinona (PDE-3): inotrópico/vasodilatador não adrenérgico; útil em cardiogênico refratário, limite é hipotensão.
• Angiotensina II: eleva PAM e poupa catecolaminas em vasoplegia refratária, sem impacto comprovado em mortalidade.

 

Situações especiais e pontos de cuidado

• Acidose grave reduz resposta a catecolaminas/vasopressina; corrija causas e reavalie estratégia.
• Fármacos SC (ex.: heparina, insulina) podem ter biodisponibilidade reduzida durante vasopressor; prefira via IV quando possível.
• Evite metas hemodinâmicas supranormais (índice cardíaco >4–4,5 L/min/m²): não melhoram desfechos e podem piorá-los.

 

Complicações a vigiar

Hipoperfusão periférica/mesentérica/renal, arritmias, isquemia miocárdica, hiperglicemia e extravasamento local. Extravasamento de catecolaminas: infiltrar fentolamina local; nitroglicerina tópica é alternativa.

 

Checklist rápido à beira-leito

1. Confirmar volume intravascular adequado e causa do choque.
2. Iniciar agente de primeira linha por etiologia, com alvo de perfusão.
3. Preferir início periférico com protocolo quando CVC atrasar início.
4. Reavaliar a cada mudança clínica; considerar taquifilaxia.
5. Acrescentar adjuvante (ex.: vasopressina) se NE alta dose não atinge alvo.
6. Vigiar complicações e ajustar estratégia.

Mais importante do que “qual droga é melhor” é reconhecer a fisiologia dominante, iniciar rápido, titular por perfusão e manter reavaliação dinâmica, com protocolos que viabilizem início periférico seguro e uso criterioso de adjuvantes.

 

Referência
Manaker S, Teja B. Use of vasopressors and inotropes. UpToDate. Revisão de literatura até outubro de 2025; última atualização em 9 de abril de 2025. Acesso em 3 nov 2025. Reprint oficial do UpToDate.