Suporte ventilatório e manejo das vias aéreas do paciente grave

Autor: Dr. Luciano de Azevedo

Introdução:

Analisando alguns estudos científicos publicados no ano de 2023 sobre suporte ventilatório e manejo das vias aéreas, o Dr. Luciano Azevedo comenta como as descobertas apontadas por estes estudos devem influenciar a nossa prática médica. Reavalie os seus métodos de atuação em UTIs e prontos-socorros e mantenha-se atualizado sobre as últimas novidades na área da Medicina Intensiva.  

Vídeo Laringoscopia vs. Laringoscopia Direta:

O primeiro estudo a ser observado, publicado no New England Journal of Medicine, é o artigo “Video versus Direct Laryngoscopy for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults”, que explora a utilização de vídeo laringoscopia em comparação com a intubação orotraqueal normal, com utilização de laringoscópio, em pacientes críticos. Este estudo foi realizado em 17 prontos-socorros e UTIs dos Estados Unidos, com 1400 pacientes que tinham necessidade de intubação emergencial. Não entraram no estudo pacientes com intubação eletiva de anestesia, somente intubação de UTI ou de pronto-socorro. O desfecho esperado para este estudo era o sucesso da intubação orotraqueal na primeira tentativa. O que o estudo viu? Fundamentalmente, a chance de você ter uma intubação bem sucedida foi de 15% maior com a video laringoscopia em comparação a laringoscopia direta. Isso mostra que a vídeo laringoscopia é benéfica nesse contexto. Quais são as limitações deste estudo? Principalmente, o fato de que quase 75% dos médicos que realizam os procedimentos do estudo eram médicos residentes, isso somado com o fato de que o número de intubações realizadas por eles antes do estudo ser relativamente baixo; mas, o que isso quer dizer? Bom, a partir destes dados é possível dizer que para profissionais menos experientes, que ainda estão na residência ou que realizaram poucas intubações orotraqueais, a vídeo laringoscopia é uma escolha mais segura, ou seja, melhor do que a intubação orotraqueal direta. Desse modo, o estudo mostrou, efetivamente, que a vídeo laringoscopia se associa com uma maior probabilidade de intubação bem sucedida na primeira tentativa. Então, nesse cenário, podemos considerar que o vídeo laringoscópio deve ser o dispositivo de eleição para realizar intubação orotraqueal em pacientes que precisam de intubação orotraqueal emergencial.  

Suspensão da dieta antes da extubação do paciente grave:

Agora, voltando nossas atenções ao artigo “Continued enteral nutrition until extubation compared with fasting before extubation in patients in the intensive care unit: an open-label, cluster-randomised, parallel group, non-inferiority trial”, que suspendeu a ideia de que era necessário interromper a dieta antes extubar um paciente. Esse é um estudo francês que foi realizado em 22 UTIs, em pacientes que já estavam em ventilação mecânica por 48 horas e que estavam recebendo nutrição enteral por 24 horas. A intervenção realizada foi uma comparação entre uma nutrição enteral contínua até extubação, ou seja, sem suspensão da dieta, versus um jejum de 6 horas + aspiração gástrica pré-extubação.  É de conhecimento geral que os pacientes críticos possuem um risco de desnutrição bastante relevante, eles passam por inúmeros momentos de interrupção da dieta ao longo da sua trajetória na unidade de terapia intensiva e a extubação é um momento claro dessa interrupção. Até esse estudo ser publicado, achávamos que essa interrupção da dieta pré-extubação era necessária. O desfecho deste estudo era falha de extubação em até sete dias.  O que o estudo mostrou? Primeiro, não houve diferença clinicamente relevante nos desfechos desse estudo; ao contrário, conseguimos observar alguma diferença de resultado benéfico para os pacientes que receberam nutrição enteral contínua. Não houve, como se era esperado, maior risco de pneumonia nosocomial, pneumonia aspirativa com nutrição enteral contínua. Assim, esse estudo sugere que nós não precisamos suspender a dieta enteral dos nossos pacientes antes de realizar o procedimento de extubação.   

Intubação de pacientes com nível de consciência rebaixado por álcool e drogas:

Por fim, vamos observar o artigo “Effect of Noninvasive Airway Management of Comatose Patients With Acute Poisoning”, que combate a ideia de que o paciente rebaixado por intoxicação tem que ser entubado por não ser capaz de proteger a via aérea adequadamente. Trata-se de um estudo clínico randomizado, multicêntrico aberto, realizado em 20 prontos-socorros e 1 unidade de terapia intensiva, na França, avaliando pacientes com GCS menor ou igual a 8 por uso de álcool ou drogas. Pacientes neste contexto são frequentemente intubados por conta do medo de que eles não consigam proteger a via aérea adequadamente, podendo ocorrer vômito e uma possível aspiração deste vômito.   Desse modo, este estudo pegou 225 pacientes os dividiram em dois grupos, sendo que em um desses grupos eles eram mantidos em ventilação não invasiva e no outro grupo eles eram avaliados e, eventualmente, até intubados, caso fosse necessário. E o que esse estudo viu? Fundamentalmente, não houve diferença na mortalidade, porém o grupo que restringiu a intubação internou muito menos na UTI do que o grupo controle, com uma diferença de 18% versus 60%. No grupo controle, a ocorrência de pneumonia foi maior em relação ao grupo que teve restrição de intubação, sugerindo, então, que nós não precisamos intubar os pacientes que chegam nas UTIs com um rebaixamento de consciência secundário ao uso de álcool e drogas.  É importante afirmar que não estamos falando do paciente que chega rebaixado por trauma cranioencefálico ou por acidente vascular cerebral, condições essas que tendem a ser de tratamento mais longo. Nesses casos, você deve reavaliar e provavelmente intubar esses pacientes. Neste estudo, então, foram analisados apenas pacientes que tinham uso de álcool e drogas como principal causa de rebaixamento do nível de consciência, apresentando GCS menor ou igual a oito.  

Aplicações para a prática:

 Desse modo, as implicações para a prática que podemos extrair destes estudos, do ponto de vista de via aérea e ventilação, são:

• A video laringoscopia é o procedimento de escolha para pacientes com necessidade de intubação orotraqueal emergencial no seu manuseio das vias aéreas. 
• Em pacientes com indicação de extubação, não devemos interromper a nutrição enteral para realizar o procedimento. 
• Em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, sendo este causado por intoxicações exógenas, álcool ou drogas, não há necessidade de intubação.

 

Referências:

Este texto foi criado a partir da fala do Dr. Luciano Azevedo no webinar Melhores Artigos de Paciente Grave em 2023, para maiores informações, assista ao webinar completo em nosso canal do youtube. É importante ressaltar que o Dr. Luciano não participou do processo de escrita deste texto; todas as informações aqui apresentadas foram retiradas do webinar mencionado acima, sem que nenhum conteúdo tenha sofrido alteração.  Gostaria de saber mais sobre suporte ventilatório e manejo das vias aéreas? Conheça o curso Ventilação Mecânica: do Básico ao Avançado, ministrado pelo Dr. Luciano Azevedo, que pretende atualizar os profissionais de saúde sobre tópicos relacionados aos principais temas da ventilação mecânica, além de propiciar interação prática sobre o assunto.  

Conheça o autor:

Dr. Luciano César Pontes de Azevedo é Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (2004) e Pós-doutor em Pacientes Oncológicos Críticos pelo Instituto Nacional de Câncer. Professor Livre-docente da Disciplina Emergências Clínicas da FMUSP. Médico-assistente da UTI do Hospital das Clínicas da FMUSP. Orientador da Pós-graduação (Doutorado) da FMUSP. Editor do livro: Medicina Intensiva - abordagem prática. Médico intensivista e pesquisador do Hospital Sírio-Libanê.