A insônia é uma das queixas mais frequentes da atenção primária e da prática clínica ambulatorial. Embora muitas vezes seja subestimada, trata-se de uma condição com impacto funcional, emocional e clínico relevante, associada a pior qualidade de vida, maior risco de acidentes, pior desempenho ocupacional e maior carga de comorbidades psiquiátricas e clínicas. Por isso, a abordagem terapêutica da insônia precisa ser ativa, individualizada e orientada por evidências.
De acordo com o BMJ Best Practice, o tratamento da insônia deve começar pela identificação de fatores contribuintes e comorbidades potencialmente tratáveis, além da definição do tipo de insônia, especialmente se o quadro é agudo ou crônico, e se predomina dificuldade para iniciar o sono, manter o sono ou ambas. Essa caracterização é importante porque interfere diretamente na escolha do tratamento não farmacológico e, quando indicado, do tratamento medicamentoso.
Antes de pensar em prescrever um hipnótico, é essencial revisar o contexto clínico. O documento enfatiza que o médico deve investigar e otimizar o tratamento de condições que possam contribuir para a insônia, como dor crônica, fogachos, hipertireoidismo, distúrbios urinários, apneia obstrutiva do sono, síndrome das pernas inquietas, transtornos do humor, transtornos de ansiedade, uso de substâncias e situações de estresse agudo.
Além disso, a revisão medicamentosa é mandatória. Fármacos como estimulantes, antidepressivos, corticosteroides, diuréticos e alguns sedativos podem piorar o sono. Em muitos casos, ajustar o horário de uso ou rever a necessidade do medicamento já modifica o quadro. Essa etapa é especialmente importante em idosos e em pacientes com múltiplas comorbidades.
A insônia aguda costuma durar menos de três meses e, em geral, aparece após um estressor identificável, como conflitos interpessoais, sobrecarga ocupacional, doença clínica ou mudança de rotina. Nem todo caso requer medicação. Em muitos pacientes, a abordagem inicial envolve tranquilização, identificação do fator precipitante e orientação para evitar estratégias mal-adaptativas, como cochilos diurnos prolongados, excesso de cafeína e compensação com tempo excessivo na cama.
Mesmo na insônia aguda, a terapia cognitivo-comportamental para insônia aparece como estratégia de primeira linha. Embora a maior base de evidências exista para insônia crônica, o documento descreve dados promissores também para quadros agudos, inclusive com redução da progressão para insônia crônica em intervenções breves, presenciais ou digitais. O objetivo, nesse cenário, é reduzir a hipervigilância, interromper a ansiedade de desempenho relacionada ao sono e evitar a cristalização de comportamentos que perpetuam o problema.
Quando a insônia aguda é grave, associada a sofrimento importante, ou quando há necessidade de melhora rápida dos sintomas e pouco acesso a intervenções comportamentais, o uso de hipnóticos por curto prazo pode ser considerado. Ainda assim, a decisão deve partir de uma avaliação clínica cuidadosa, com seguimento precoce em duas a quatro semanas.
A terapia cognitivo-comportamental para insônia é o pilar do tratamento da insônia crônica e, para a maioria dos pacientes, representa a opção inicial mais equilibrada entre eficácia e segurança. O material enfatiza que essa terapia pode ser aplicada de forma presencial, em grupo ou por plataformas digitais, e que há uma base crescente de evidências sugerindo efetividade comparável entre a modalidade digital e a presencial.
Na prática, essa abordagem inclui componentes bem definidos: redução da hipervigilância, técnicas de relaxamento, reestruturação cognitiva, controle de estímulos, restrição do sono quando indicada, diminuição do tempo desperto na cama e abandono da ideia de que o sono pode ser controlado de forma voluntária. Em outras palavras, o tratamento não se limita a “orientar higiene do sono”; ele trabalha o comportamento, a cognição e a relação do paciente com o ato de dormir.
Outro ponto importante é que a terapia cognitivo-comportamental para insônia tem benefícios que vão além da melhora do sono. O texto destaca melhora sustentada dos sintomas ao longo do tempo, impacto positivo na qualidade de vida, possível prevenção de depressão e potencial melhora de marcadores cardiometabólicos em alguns estudos.
As medidas de higiene do sono continuam úteis, mas o documento é claro ao afirmar que elas, isoladamente, não têm evidência suficiente para serem consideradas tratamento efetivo da insônia. Seu papel é complementar, especialmente quando associadas a intervenções mais específicas.
Entre as orientações mais importantes estão evitar cafeína, nicotina e álcool próximo ao horário de dormir; reduzir exposição a dispositivos eletrônicos emissores de luz azul; manter horários regulares para dormir e acordar; evitar passar muito tempo na cama sem dormir; reduzir cochilos prolongados; reservar um período para desacelerar antes de deitar; manter ambiente escuro, silencioso e confortável; e evitar ficar olhando o relógio durante a noite.
Essas medidas fazem mais sentido quando inseridas dentro de um plano terapêutico estruturado, e não como única recomendação de consulta.
O tratamento farmacológico tem papel de segunda linha na insônia crônica, mas pode ser usado mais precocemente em cenários específicos, como sofrimento intenso, insônia grave, indisponibilidade de terapia cognitivo-comportamental para insônia ou falha de resposta às intervenções não farmacológicas. A escolha do fármaco deve ser guiada pelo fenótipo da insônia.
Nos pacientes com dificuldade predominante para iniciar o sono, o texto aponta como opções com base de evidências os agonistas do receptor de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos, os antagonistas duplos do receptor de orexina e o ramelteon. Já nos quadros com dificuldade para manter o sono ou despertares precoces, destacam-se os agonistas não benzodiazepínicos com meia-vida mais longa, a doxepina e os antagonistas duplos do receptor de orexina. Quando o paciente apresenta dificuldade tanto para iniciar quanto para manter o sono, zolpidem, eszopiclona e os antagonistas duplos do receptor de orexina aparecem como escolhas efetivas.
Mas não há evidência clara de superioridade de uma classe sobre outra. Portanto, a escolha deve considerar segurança, tolerabilidade, risco de sedação residual, risco de queda, presença de doença respiratória, idade, comorbidades, interações medicamentosas e preferência do paciente.
Os agonistas do receptor de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos, como zolpidem, zaleplona e eszopiclona, têm boa eficácia para redução da latência do sono e, em alguns casos, também para manutenção do sono. O texto destaca que esses agentes costumam ter meias-vidas mais curtas do que os benzodiazepínicos clássicos, o que pode reduzir sedação diurna em doses adequadas, embora não elimine o risco de quedas, prejuízo cognitivo e comportamentos complexos relacionados ao sono.
Os antagonistas duplos do receptor de orexina, como suvorexant, lemborexant e daridorexant, surgem como opções modernas com evidência para reduzir latência do sono, vigília após o início do sono e aumentar o tempo total de sono. Ainda assim, o documento ressalta que faltam estudos de longo prazo mais robustos para esse grupo.
O ramelteon, agonista do receptor de melatonina, tem utilidade maior quando a dificuldade principal é iniciar o sono, mas parece pouco efetivo para manutenção do sono. Já a doxepina em baixa dose pode ser útil sobretudo nos quadros com despertares noturnos e dificuldade de manutenção.
Por outro lado, é bom evitar anti-histamínicos sedativos, como difenidramina e doxilamina, devido à limitada evidência de eficácia e ao perfil de segurança desfavorável.
Esse é um dos pontos mais relevantes para a prática. O material chama atenção para eventos adversos potencialmente graves relacionados aos hipnóticos, incluindo comportamentos complexos relacionados ao sono, depressão do sistema nervoso central, sonolência diurna excessiva, paralisia do sono, cataplexia, alucinações relacionadas ao sono, piora de depressão, aumento de impulsividade, uso indevido, dependência, tolerância, abstinência, efeito rebote e supressão respiratória.
Na prática, o paciente deve ser orientado a tomar o medicamento imediatamente antes de dormir ou cerca de trinta minutos antes de deitar, com previsão de permanecer na cama por pelo menos sete a oito horas. Também é importante evitar álcool e outros depressores do sistema nervoso central, além de ter cautela com direção de veículos e atividades que exijam atenção no dia seguinte, até que se conheça a resposta individual ao fármaco.
O manejo da insônia em idosos exige cuidado redobrado. Esse grupo apresenta mais comorbidades, maior risco de interações medicamentosas, maior suscetibilidade a quedas e mais eventos adversos associados a sedativos. O documento lembra que critérios geriátricos tradicionais consideram benzodiazepínicos e agonistas não benzodiazepínicos como medicamentos potencialmente inapropriados em muitos idosos, especialmente pelo risco de quedas e acidentes.
Ainda assim, o texto não recomenda excluir automaticamente uma classe inteira. A orientação é individualizar. Isso significa avaliar fragilidade, cognição, risco de queda, doença respiratória, carga anticolinérgica, uso concomitante de outros fármacos e valores do paciente. Em muitos casos, a terapia cognitivo-comportamental para insônia continua sendo o caminho mais seguro.
Na gestação, a preferência é claramente por intervenções não farmacológicas. O documento afirma que nenhum hipnótico é indicado rotineiramente para gestantes e que, quando houver necessidade de considerar tratamento farmacológico, isso deve ocorrer com apoio especializado, como obstetra ou psiquiatra com experiência em prescrição durante a gravidez. A terapia cognitivo-comportamental para insônia, inclusive em formato digital, aparece como opção segura e aceitável.
Em pacientes com depressão ou ansiedade comórbidas, o tratamento da insônia pode melhorar desfechos psiquiátricos e vice-versa. O texto menciona que alguns antidepressivos sedativos podem ser considerados em situações selecionadas, como mirtazapina ou paroxetina, mas enfatiza que essa decisão deve ser altamente individualizada, levando em conta risco de sedação diurna, efeitos metabólicos, efeitos anticolinérgicos e interações medicamentosas.
Na demência, a evidência farmacológica é mais limitada, e o material recomenda abordagem semelhante à usada em idosos, começando por medidas comportamentais e ambientais. O uso indiscriminado de antipsicóticos ou antidepressivos sedativos não é encorajado como substituto automático de abordagens com melhor base de segurança.
A duração ideal do tratamento farmacológico ainda é tema de debate. Algumas diretrizes sugerem limitar o uso de hipnóticos a quatro ou cinco semanas, enquanto outras não impõem um limite rígido. O texto lembra que a agência regulatória norte-americana aprovou vários desses medicamentos sem uma limitação formal de tempo, mas reforça que a segurança do uso prolongado não está totalmente estabelecida.
Na prática, a decisão deve ser compartilhada com o paciente. Em casos de recorrência após retirada, e sobretudo quando a insônia não responde a terapia cognitivo-comportamental para insônia, pode ser razoável reintroduzir o hipnótico que foi eficaz e bem tolerado, eventualmente com estratégias intermitentes e seguimento clínico cuidadoso.
O tratamento da insônia deve ir muito além da simples prescrição de um sedativo. O manejo adequado começa pela identificação de causas contribuintes, pelo tratamento de comorbidades e pela compreensão do padrão da queixa. Para a maioria dos pacientes, a terapia cognitivo-comportamental para insônia é a melhor estratégia inicial, especialmente nos quadros crônicos. A farmacoterapia tem papel importante, mas deve ser usada com critério, levando em conta o tipo de insônia, a gravidade dos sintomas, a vulnerabilidade do paciente e o perfil de segurança de cada opção.
Para o médico, o principal recado é claro: tratar insônia não é apenas “fazer dormir”, mas melhorar funcionamento diurno, reduzir sofrimento, prevenir cronificação e minimizar danos associados ao tratamento.
BMJ Best Practice. Insônia. Última atualização em 21 out 2025. Londres: BMJ Publishing Group; 2025.
Gabriel Henriques Amorim é médico (CRM-SP 272307), especialista em Educação na Saúde pela USP e residente de Medicina de Família e Comunidade no Hospital das Clínicas da FMUSP. No blog da Manole, compartilha conteúdos práticos, baseados em evidências, voltados para o dia a dia do cuidado em saúde.
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