Diagnóstico e Tratamento em Casos de Dengue!

Introdução:

Atualmente, o Brasil se encontra em um período caótico em relação à incidência da dengue. Observamos um aumento de casos que afeta diretamente o andamento de todos os setores da saúde pública e privada; nesse cenário, a necessidade de uma prescrição rápida e assertiva para a dengue torna-se cada vez mais importante. Foi pensando nisso que trouxemos neste texto o Prof. Dr. Rodrigo Brandão, ex Supervisor da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da FMUSP e atual  docente de Medicina de Emergência na Faculdade Albert Einstein, para desmistificar todos os aspectos da prescrição desta doença. Entenda, de forma rápida, as principais características da dengue, a sua fisiopatologia e suas principais manifestações, e garanta uma atuação segura e eficaz no seu plantão.

 

As especificidades da Dengue:

A dengue é a mais comum entre as doenças transmitidas por mosquitos, no caso, ela é transmitida quase que exclusivamente pelo Aedes Aegypti. No Mundo, temos uma incidência de, aproximadamente, 50 milhões de casos ao ano, já no Brasil, o número de casos varia muito, tem uma sazonalidade, mas, indiscutivelmente, chega a muitos milhares de casos por ano. A maior parte desses casos não é notificada, visto que há uma grande parcela dos pacientes que são assintomáticos. Temos quatro sorotipos específicos de dengue: DEN 1, DEN 2, DEN 3 e DEN 4. Após a infecção com um desses tipos, temos imunidade pelo o resto da vida, porém, apenas para o sorotipo adquirido; caso um mesmo indivíduo contraia, por exemplo, DEN 1 e, após total recuperação, pegue DEN 4, a imunidade será apenas parcial, podendo, inclusive, levar uma resposta inflamatória um pouco pior, com mais manifestações hemorrágicas. 

A dengue é um RNA vírus transmitido por picada de mosquito, que pode afetar diferentes tipos de células, como células dendríticas, células de langerhans e monócitos. Após a invasão desse vírus em nosso corpo, ele se funde com as células alvo e promove uma intensa replicação, desencadeando uma reação imunológica e inflamatória que pode desenvolver febre, mialgia e calafrios, um quadro que geralmente é autolimitado, mas que, ocorrendo em um paciente já com imunidade parcial, pode desenvolver uma reação de hipersensibilidade e apresentar as duas principais complicações da dengue, a hemorragia e o extravasamento de líquido capilar, fazendo com que o paciente possa evoluir para choque. 

No espectro de manifestações da infecção do vírus da dengue, temos, então, pacientes assintomáticos e sintomáticos, como mostra o esquema abaixo:

 


Dentre os pacientes sintomáticos temos alguns quadros de febre não diferenciada e outros de febre típica da dengue (a diferenciação da febre não diferenciada para a febre da dengue deve ser feita seguindo certos sintomas clínicos e critérios diagnósticos, que não serão profundamente abordados aqui), em caso de febre identificável como proveniente da dengue, devemos ficar atentos para uma possível hemorragia. Além da dengue com hemorragia, um quadro clínico possível é o da síndrome de dengue hemorrágica, que apresenta o extravasamento capilar; um desenvolvimento possível para este quadro, apesar de raro, é a presença de choque. 

 

Manifestações Clínicas:

O vírus da dengue possui um período de incubação de 3 a 7 dias.

– Quadro comum:

É comum que pacientes com dengue fiquem com uma síndrome de fadiga que pode durar meses após o episódio.

– Quadro grave:

Quanto percebemos alteração da permeabilidade vascular e trombocitopenia temos um caso claro de dengue hemorrágica, que pode ser graduada em um, dois, três ou quatro, conforme as manifestações. Tipo 1: hemoconcentração e hipoproteinemia, seguido de derrame cavitário por causa de extravasamento do plasma. Tipo 2: Hipovolemia com coagulopatia. Tipo 3: Choque e CIVD. Tipo 4: Caso grave com intensa hemorragia e risco de morte.

– Sinais de alarme:

Os pacientes com dengue são divididos em quatro grupos de acordo com os sintomas, os grupos A, B, C e D. Os pacientes do grupo A e B apresentam os sintomas comuns da dengue, sem a presença dos sinais de alarme comentados acima, com a diferença de que o grupo B também apresenta manifestações hemorrágicas, que são ausentes no grupo A. Já os pacientes do grupo C e D apresentam os sinais de alarme e/ou choque, com ou sem manifestações hemorrágicas (comumente estão presentes); os grupos C e D se diferenciam pela gravidade dos sinais de alerta, principalmente da hipotensão; assim, identificada a presença de hipotensão grave, caracterizamos o paciente como tendo dengue do Tipo D.

 

Diagnóstico:

Diversos exames podem comprovar o diagnóstico de dengue, desde exames específicos até exames inespecíficos. Veja o quadro abaixo:

 

 

Desse modo, como decidir quais exames pedir para o paciente? Geralmente, para aqueles pacientes que não possuem nenhuma manifestação de hemorragia, apresentam prova do laço negativo, não têm sangramento espontâneo e não têm choque, pedimos hematócrito e plaqueta somente se o paciente em questão tiver idade maior que 65 anos ou menor que 1 ano; a sorologia deve ser solicitada somente após o quinto dia de sintoma. Durante esses cinco dias iniciais, a solicitação de antígeno viral NS-1 pode ser feita caso esteja disponível, porém, não é obrigatório, já que ele vem negativo em boa parte dos casos de dengue.

Agora, em pacientes que apresentaram prova do laço positivo ou sangramento espontâneo, além de um ou mais sinais de alarme, a solicitação de hematócrito e plaqueta é indispensável independente da idade do paciente. Neste grupo de pacientes também deve ser feito o diagnóstico ou pelo antígeno NS-1 ou pela sorologia, mas somente após 5 dias de sintomas. Como boa parte destes casos apresentam necessidade de transfusão sanguínea, é importante realizar a tipagem sanguínea e o coagulograma do paciente. Se suspeitarmos de derrame cavitário, será necessário a realização da radiografia ou do ultrassom. 

 

Referências:

Este texto foi criado a partir da aula “Prescrição na Dengue e Arboviroses”, ministrada pelo Prof. Dr. Rodrigo Brandão, disponível em nosso canal no youtube, para maiores informações assista a aula completa. Esta aula foi retirada do curso Prescrição no Plantão: Emergência e Enfermaria, que tem como principal objetivo familiarizar os jovens médicos às particularidades do plantão na ala de emergência, abordando uma variedade de casos clínicos, com uma discussão completa sobre os diagnósticos diferenciais, mas, principalmente, com foco no manejo dos pacientes. Caso procure um aprofundamento especializado sobre o tema, recomendamos a aquisição do curso. É importante ressaltar que o Dr. Rodrigo não foi o responsável pela escrita deste texto,  mesmo assim, todas as informações aqui apresentadas seguem rigorosamente a fala e linha de raciocínio apresentada pelo doutor na aula ministrada, sem que nenhum conteúdo fosse alterado.

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