Leptospirose na Emergência: diagnóstico e tratamento!

Autor: Dr. Rodrigo Antonio Brandão Neto

Introdução:

A leptospirose é uma doença de distribuição global, causada por espiroquetas patogênicas do gênero Leptospira,  particularmente a espécie Leptospira interrogans, sendo o sorotipo Leptospira icterohaemorrhagiae responsável por cerca de 70% dos casos graves. Sendo uma zoonose de relevância mundial, com incidência aumentada em regiões tropicais e subtropicais, a sua transmissão ocorre por contato direto ou indireto com urina de animais infectados, principalmente ratos, mas também por cães, gatos e outros animais com pico de incidência no verão e outono. A transmissão indireta por meio de água contaminada pela urina de rato é de longe a maior causa de infecção. Este artigo aborda a etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da leptospirose, destacando os principais aspectos clínicos e laboratoriais.  

Etiologia e Fisiopatologia:

Os lipopolissacárides da Leptospira, ao contrário de outros organismos Gram-negativos, interagem com o receptor Toll-like 4 (TLR4), desencadeando mecanismos da cascata séptica. Após a infecção, as leptospiras disseminam-se pela corrente sanguínea, atingindo múltiplos órgãos e tecidos. No fígado, pode causar disfunção hepatocelular com diminuição da síntese de fatores de coagulação, albumina e diminuição da esterificação do colesterol, enquanto nos rins pode induzir nefrite intersticial e necrose tubular aguda, frequentemente acompanhadas de lesão renal aguda.  

Diagnóstico:

Achados Clínicos:

O período de incubação da leptospirose varia de 2 a 26 dias, com média de 10 dias. A doença inicia-se abruptamente com uma fase aguda ou septicêmica na primeira semana, seguida por uma fase imune. A forma anictérica manifesta-se com febre, calafrios, mialgias, cefaléia intensa, fotofobia, dor retro-orbitária e dor abdominal. Podem aparecer sufusões hemorrágicas ou, raramente, com um rash cutâneo de curta duração (menos de 24 horas), que pode ser macular ou petequial. Esses sintomas ocorrem em 75%-100% dos pacientes, 25%-35% apresentam tosse produtiva associada, e cerca de 50% dos pacientes apresentam náuseas, vômitos e diarreia. Apesar de ser classificada como bifásica, menos de 50% dos pacientes apresentam as duas fases. A segunda fase da doença, chamada também de fase imune, caracteriza-se pelo aparecimento de anticorpos IgM e pode incluir sinais de meningite em 50% dos casos, sendo que a meningite asséptica ocorre em 50%-85% dos casos, geralmente após os primeiros sete dias. A doença de Weil, uma forma grave de leptospirose, é marcada por disfunções hepática e renal, pneumonite hemorrágica, arritmias cardíacas e colapso hemodinâmico. A presença de icterícia, lesão renal aguda, plaquetopenia, manifestações pulmonares e complicações cardíacas podem indicar graves condições médicas subjacentes. A icterícia surge de injúria vascular sem necrose hepatocelular, com bilirrubina frequentemente acima de 20 mg/dL e elevações modestas de fosfatase alcalina e transaminases. A lesão renal aguda caracteriza-se por uremia rápida, raramente com ureia acima de 100 mg/dL ou creatinina acima de 2 mg/dL, geralmente sem oligúria. Plaquetopenia ocorre sem coagulação intravascular disseminada e acompanha disfunção renal progressiva. Manifestações pulmonares graves, como pneumonite hemorrágica e síndrome de angústia respiratória aguda, são comuns, podendo ocorrer hemoptise e tosse na fase aguda. Complicações cardíacas são raras, incluindo arritmias como fibrilação e flutter atrial, além de bloqueios atrioventriculares e alterações do segmento ST indicativas de pericardite, que tendem a se normalizar durante a evolução da doença.

• Achados diagnósticos sugestivos de leptospirose: - Sufusão conjuntival. - Diátese hemorrágica. - Mialgia. - Hipocalemia. - Piúria estéril. - Plaquetopenia. - Hepatoesplenomegalia.

 

Exames Complementares e Diagnóstico:

O diagnóstico baseia-se em dados clínico-epidemiológicos e laboratoriais, devendo ser suspeitado em pacientes com febre e pelo menos dois dos sintomas e uma das complicações citadas anteriormente. A urina 1 pode apresentar proteinúria, piúria e hematúria microscópica. A alteração de função renal ocorre muitas vezes rapidamente e, apesar da doença renal, os pacientes frequentemente evoluem com hipocalemia por lesão tubular com perda de potássio. O líquido cefalorraquidiano demonstra pleocitose com predomínio linfocítico. O diagnóstico depende de simples testes, podendo ser confirmado pela demonstração da leptospira ou por achados sorológicos. O padrão de referência do diagnóstico é a demonstração das leptospiras em meio de cultura. Nos primeiros 7 a 10 dias de evolução, a leptospira pode ser isolada na hemocultura e no liquor e, na urina a partir da segunda / terceira semana. Entre os testes sorológicos, a microaglutinação microscópica é considerada o padrão para o diagnóstico; aumentos de 4 vezes no título em 2 semanas e títulos maiores que 1/100 são considerados diagnósticos, com sensibilidade de 55,5% e especificidade de 98,8%. Outros testes incluem a hemaglutinação indireta e ELISA, além de outros exames sorológicos ainda em desenvolvimento. Novos ensaios ELISA conseguem fazer o diagnóstico precocemente, começando a apresentar positividade no quinto dia após o aparecimento dos sintomas.  

Tratamento:

A maioria dos casos de leptospirose é autolimitada, ou seja, os pacientes apresentam melhora espontânea. Entretanto, o tratamento com antibióticos é recomendado nos primeiros cinco dias de sintomas. Para formas leves, a doxiciclina (100 mg, VO, 2x/dia, por 5 a 7 dias) é eficaz. Nas formas graves, penicilina ou cefalosporinas de terceira geração são as drogas de escolha. Pacientes que evoluem com  a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) devem receber suporte ventilatório adequado, podendo ser não invasivo, com pressão positiva, ou invasivo, através da intubação orotraqueal. A ventilação mecânica deve garantir altos níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP) (> 15 cmH2O) associados a baixo volume corrente (± 6 mL/kg). Outras medidas terapêuticas necessárias incluem a correção de distúrbios hidroeletrolíticos com expansão volêmica, e a diálise precoce, indicada somente em casos de lesão renal aguda, com reposição de fluidos individualizada. Pacientes com sintomas leves podem ser tratados ambulatorialmente, porém, os pacientes com os sinais de alerta a seguir devem receber internação hospitalar.

• Sinais de alerta para leptospirose: - Disfunção renal. - Dispneia, tosse e taquipneia. - Alterações urinárias, geralmente oligúria. - Fenômenos hemorrágicos, incluindo hemoptise e escarros hemoptoicos. - Hipotensão. - Alterações do nível de consciência. - Vômitos frequentes. - Arritmias. - Icterícia.

 

Prescrição:

Cada caso deve ser avaliado individualmente e a decisão deve ser tomada pelo médico responsável pelo caso. Para casos leves, recomenda-se Doxiciclina 100 mg via oral a cada 12 horas por 7 dias. Em pacientes internados, a prescrição é de Ceftriaxona 2 g via intravenosa uma vez ao dia por 7 dias, com hidratação conforme necessidade e diálise precoce, se indicado.  

Conclusão:

A leptospirose é uma doença complexa com manifestações clínicas variadas. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para melhorar o prognóstico. O manejo envolve tanto o uso de antibióticos quanto suporte intensivo em casos graves. Estudos adicionais são necessários para aprimorar os métodos diagnósticos e terapêuticos, contribuindo para a redução da morbidade e mortalidade associadas à leptospirose.

Referências:

1.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia Leptospirose: Diagnóstico e Manejo Clínico. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. 2.Guidugli F, Castro AA, Atalah AN. Antibiotics for preventing leptospirosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000:CD001305. 3.Haake DA, Levett PN. Leptospira Species (Leptospirosis). In: Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 8. ed. Filadélfia: Elsevier; 2015. p. 2714-20. 4.Mikulski M, Boisier P, Lacassin F, Soupé-Gilbert ME, Mauron C, Bruyere-Ostells L, et al. Severity markers in severe leptospirosis: a cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015;34(4):687-95. 5.World Health Organization. Report of the Brainstorming Meeting on Leptospirosis Prevention and Control. Mumbai, 2006, WHO India and Regional Medical Research Centre, WHO Collaborating Centre for Diagnosis, Research, Reference and Training in Leptospirosis.