Pneumonia adquirida na comunidade: o que realmente importa no tratamento ambulatorial

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) continua sendo uma das causas mais frequentes de morbimortalidade em adultos. Neste artigo, reunimos o que realmente importa para o manejo eficaz da PAC em ambiente ambulatorial, com base nas evidências mais recentes e recomendações práticas para tomada de decisão rápida e segura.

Você sabe qual é a melhor abordagem para um paciente com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) que chega ao seu consultório? Entre o risco de subtratamento e o uso excessivo de antibióticos, encontrar o equilíbrio certo é um desafio comum na prática clínica.

A PAC é uma infecção pulmonar adquirida fora do ambiente hospitalar, com potencial de evolução grave, especialmente em idosos e pacientes com comorbidades. O tratamento precoce e adequado faz toda a diferença, e é sobre isso que falaremos aqui.

 

1. Diagnóstico: exame clínico + radiografia de tórax

• A suspeita clínica deve ser confirmada por radiografia de tórax (infiltrado pulmonar) para maior acurácia diagnóstica.
• Sinais e sintomas típicos: febre, tosse, dispneia, produção de escarro.
• Atenção a diagnósticos diferenciais (insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, COVID-19).

 

2. Avaliação da gravidade: quem pode ser tratado em casa?

• Use ferramentas como CURB-65 ou critérios clínicos para definir o local de tratamento. Considere fatores sociais (adesão, suporte domiciliar, distância até o hospital) e funcionais (estado cognitivo, comorbidades).
• Pacientes com incapacidade para ingerir via oral ou com descompensações importantes devem ser hospitalizados.

3. Tratamento

A escolha do antibiótico depende da idade, comorbidades e uso recente de antimicrobianos:

Adulto saudável, <65 anos, sem uso recente de antibiótico:

• Amoxicilina 1g VO 8/8h + Azitromicina ou Doxiciclina
• Alternativa: monoterapia com fluoroquinolona respiratória (ex: levofloxacino), apenas se intolerância ou contraindicações às demais.

Idosos, comorbidades ou uso recente de antibiótico:

• Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO 12/12h + Azitromicina ou Doxiciclina
• Alternativa: Cefpodoxima + macrolídeo/doxiciclina
• Fluoroquinolonas como última escolha (risco de C. difficile, prolongamento de QT, resistência).

Duração do tratamento

• Regra prática: 5 dias, com possibilidade de 3 dias para azitromicina (500 mg/dia) devido à meia-vida longa.
• O paciente deve estar afebril por pelo menos 48h e clinicamente estável antes da suspensão.

Quando considerar terapia dirigida?

• Se o patógeno for identificado (ex: Legionella, influenza, Mycoplasma), o tratamento deve ser direcionado.
• Testes microbiológicos são indicados apenas em situações específicas: surtos, risco epidemiológico, falha terapêutica.

Corticoides? Quase nunca

• Não indicados para PAC ambulatorial.
  • Exceção: pacientes com DPOC em exacerbação associada.

O manejo ambulatorial da pneumonia adquirida na comunidade exige equilíbrio entre abordagem empírica segura e uso racional de antibióticos. Diagnóstico preciso, avaliação criteriosa do local de tratamento e antibioticoterapia adequada são pilares fundamentais para melhores desfechos.

Evitar fluoroquinolonas quando não estritamente necessário, considerar cobertura para patógenos atípicos em pacientes de risco e monitorar o curso clínico atentamente são estratégias que podem melhorar significativamente os resultados.

 

Referência:

• Wunderink RG, Waterer GW. Prática clínica. Pneumonia adquirida na comunidade. N Engl J Med 2014; 370:543.

• Musher DM, Thorner AR. Pneumonia adquirida na comunidade. N Engl J Med 2014; 371:1619.

• Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Diretrizes de consenso da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas/Sociedade Torácica Americana sobre o manejo da pneumonia adquirida na comunidade em adultos. Clin Infect Dis 2007; 44 Supl. 2:S27.

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