O sangramento uterino anormal (SUA) é uma queixa frequente na prática ginecológica e na atenção primária, com impacto importante na qualidade de vida, no bem-estar físico e emocional e, em alguns casos, no risco de complicações agudas. De forma geral, o SUA corresponde a qualquer variação sintomática da menstruação normal em relação à regularidade, frequência, volume ou duração.
Além de ser um motivo comum de consulta, o SUA exige uma abordagem clínica organizada, porque pode estar relacionado tanto a causas benignas, como pólipos e miomas, quanto a situações potencialmente graves, como hemorragia aguda, hiperplasia endometrial e neoplasias.
Segundo o material de referência, o SUA pode ser classificado em:
O SUA é definido como uma alteração sintomática da menstruação normal. Na prática, isso inclui mudanças no intervalo entre ciclos, no número de dias de sangramento, na previsibilidade menstrual e no volume perdido.
| Parâmetro | Considerado normal |
| Frequência dos ciclos | 24 a 38 dias |
| Duração do sangramento | Até 8 dias |
| Regularidade | Variação de até 4 dias na duração do ciclo |
Quando esses padrões se alteram e a mulher apresenta repercussão clínica, deve-se considerar a investigação de SUA. O documento também destaca o termo sangramento menstrual intenso, definido como sangramento excessivo que interfere na qualidade de vida física, social, emocional e/ou material da mulher.
O principal sistema de classificação etiológica citado é o da FIGO, organizado pela sigla PALM-COEIN. Essa classificação ajuda a estruturar o raciocínio diagnóstico.
| Grupo | Significado |
| P | Pólipo |
| A | Adenomiose |
| L | Leiomioma |
| M | Malignidade e hiperplasia |
| C | Coagulopatia |
| O | Disfunção ovulatória |
| E | Endometrial |
| I | Iatrogênica |
| N | Sem outra classificação |
O documento ressalta que o sangramento uterino anormal pode resultar de mais de uma causa simultaneamente.
Principais causas de sangramento uterino anormal
A seguir, um resumo didático das principais etiologias descritas no material.
| Causa | Principais características |
| Pólipos | Podem causar sangramento intermenstrual, sangramento menstrual intenso ou sangramento pós-menopausa; muitos são assintomáticos |
| Adenomiose | Costuma se associar a sangramento menstrual prolongado, intenso e/ou doloroso |
| Leiomiomas (miomas) | Causa comum de sangramento menstrual intenso; sintomas dependem de número, tamanho e localização |
| Malignidade e hiperplasia | Mais incomuns no período pré-menopausa, mas devem ser consideradas, especialmente com fatores de risco |
| Coagulopatias | Devem ser lembradas principalmente em pacientes com sangramento intenso desde a menarca ou história hemorrágica sugestiva |
| Disfunção ovulatória | Relacionada a SOP, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, obesidade, perda de peso, estresse e exercícios extremos |
| Disfunção endometrial | Diagnóstico de exclusão em mulheres com ciclos previsíveis, mas sangramento aumentado |
| Iatrogênica | Pode ocorrer com hormônios, anticoagulantes, tamoxifeno, antidepressivos e outros fármacos |
| Sem outra classificação | Inclui causas raras, como endometrite crônica e malformações arteriovenosas |
O sangramento uterino anormal pode se apresentar como uma emergência, sobretudo quando há sangramento intenso, hipovolemia ou instabilidade hemodinâmica.
| Sinal ou situação | Importância clínica |
| Sangramento vaginal intenso | Pode exigir intervenção urgente |
| Hipotensão ou sinais de choque | Sugere perda sanguínea importante |
| Taquicardia | Pode indicar instabilidade ou anemia grave |
| Tontura, síncope e dispneia | Sugerem repercussão hemodinâmica |
| Arritmia, sopro cardíaco ou angina | Podem ocorrer em contexto de anemia significativa |
| Suspeita de gestação | É obrigatório excluir complicações gestacionais |
Segundo o documento, diante de sangramento importante, a abordagem inicial deve incluir:
A história clínica é um dos pilares da avaliação. O documento recomenda uma investigação detalhada do padrão menstrual, dos sintomas associados e dos fatores de risco.
| Pergunta clínica | O que ajuda a identificar |
| Frequência dos ciclos | Disfunção ovulatória |
| Duração do sangramento | Sangramento prolongado |
| Regularidade | Ciclos irregulares sugerem ovulação anormal |
| Volume do sangramento | Ajuda a identificar sangramento menstrual intenso |
| Presença de sangramento intermenstrual | Pode sugerir pólipos ou patologia endometrial |
| Duração dos sintomas | Diferencia SUA agudo e crônico |
| Sintoma associado | Possível causa |
| Polaciúria, urgência, retenção urinária, constipação, pressão pélvica | Leiomiomas |
| Dismenorreia, dor pélvica, dispareunia, subfertilidade | Adenomiose |
| Hirsutismo e acne | Síndrome dos ovários policísticos |
| Ganho de peso, intolerância ao frio, pele seca, fadiga | Hipotireoidismo |
| Galactorreia | Hiperprolactinemia |
Também deve ser feita história ginecológica e obstétrica completa, incluindo:
O documento ainda destaca que menarca precoce, infertilidade e nuliparidade são fatores de risco para câncer endometrial.
Quando suspeitar de coagulopatia?
A avaliação de distúrbios de coagulação deve ser lembrada especialmente em pacientes com sangramento menstrual intenso.
O rastreamento é considerado positivo se houver:
| Critério | Interpretação |
| Sangramento menstrual intenso desde a menarca | Sinal de alerta importante |
| Hemorragia pós-parto, sangramento cirúrgico ou após procedimento dentário | Sugere distúrbio hemostático |
| Hematomas frequentes, epistaxe recorrente, sangramento gengival e história familiar hemorrágica | Reforçam a suspeita |
A história medicamentosa precisa ser ativa e detalhada, porque a causa pode ser iatrogênica.
| Classe/substância | Possível relação com SUA |
| Terapias hormonais | Podem provocar sangramento de escape |
| Anticoagulantes | Podem aumentar o sangramento |
| Tamoxifeno | Associado a alterações endometriais e sangramento |
| ISRS, antidepressivos tricíclicos e fenotiazinas | Podem influenciar o quadro |
| Suplementos fitoterápicos como ginseng, ginkgo e agripalma | Podem alterar coagulação ou níveis hormonais |
| Fármacos iniciados recentemente | Podem interferir na farmacodinâmica de tratamentos em uso |
O exame físico deve ajudar a definir:
| Etapa | O que observar |
| Avaliação hemodinâmica | Frequência de pulso e pressão arterial ortostática |
| Exame pélvico com espéculo | Confirmar origem uterina e avaliar colo, vagina e outros sítios |
| Exame bimanual | Avaliar tamanho uterino, sensibilidade e massas |
| Inspeção de uretra, períneo e ânus | Excluir outros sítios de sangramento |
| Achado | Possível interpretação |
| Massa uterina firme ou aumento uterino | Leiomiomas |
| Útero doloroso | Leiomioma ou adenomiose |
| Pólipo visível no colo | Pólipo endocervical |
| Obesidade, hirsutismo, acne, acantose nigricans | Compatível com SOP |
Os exames laboratoriais devem ser solicitados conforme o contexto clínico, mas alguns fazem parte da avaliação inicial de praticamente todas as pacientes.
| Exame | Finalidade |
| Beta-hCG em urina ou soro | Excluir gestação |
| Hemograma completo | Identificar anemia |
| Ferritina sérica | Considerar em mulheres com sangramento menstrual intenso para avaliar deficiência de ferro |
O documento informa que não é recomendada a testagem rotineira de hormônios femininos em mulheres com sangramento menstrual intenso.
| Exame | Quando considerar |
| TSH | Sinais ou sintomas de hipotireoidismo |
| Prolactina | Suspeita de hiperprolactinemia |
| 17-hidroxiprogesterona | Suspeita de SOP para excluir hiperplasia adrenal congênita não clássica |
| Testosterona total e livre | Avaliação de hiperandrogenismo, quando necessário |
| HAM | Pode ser alternativa à ultrassonografia pélvica em adultos, em contextos específicos |
| LH e FSH | Relação LH/FSH >3 pode sugerir SOP, mas não é diagnóstica |
| Progesterona sérica na fase lútea | Quando houver dúvida se a paciente está ovulando |
| Investigação para coagulopatia | Quando o rastreamento clínico for positivo |
| Exame | Papel |
| Dosagem do fator de von Willebrand | Rastreamento de distúrbio hemorrágico |
| Hemograma com plaquetas | Avaliação hematológica básica |
| Tempo de protrombina | Investigação de coagulação |
| Tempo de tromboplastina parcial | Investigação de coagulação |
Os exames de imagem são indicados principalmente quando há suspeita de causas estruturais do SUA, como miomas, adenomiose, pólipos ou neoplasia.
| Exame | Quando é mais útil |
| Ultrassonografia pélvica | Primeira linha em suspeita de lesão estrutural |
| Ultrassonografia transvaginal | Melhor visualização dos órgãos pélvicos e massas |
| Ultrassonografia transabdominal | Visão geral da pelve, especialmente em úteros aumentados |
| Sono-histerografia | Melhor caracterização de anormalidades endometriais |
| Ressonância magnética | Quando a ultrassonografia for inadequada, recusada ou inconclusiva |
O documento cita que a ultrassonografia é geralmente oferecida primeiro se houver:
A biópsia endometrial não é necessária para todas as mulheres na pré-menopausa, mas deve ser considerada em contextos específicos.
| Situação | Indicação |
| Mulheres com 45 anos ou mais com SUA | Considerar/recomendar biópsia |
| Mulheres mais jovens com exposição estrogênica sem oposição | Considerar biópsia |
| SUA persistente inexplicado | Considerar biópsia |
| Falha de tratamento clínico | Considerar biópsia |
| Sangramento intermenstrual ou irregular persistente | Alto risco de patologia endometrial |
| Obesidade com sangramento intenso infrequente | Alto risco |
| SOP com sangramento intenso infrequente | Alto risco |
| Uso de tamoxifeno | Alto risco |
O material também informa que, para mulheres com sangramento menstrual intenso, a amostra endometrial deve ser obtida no contexto de histeroscopia diagnóstica, e que biópsia endometrial às cegas não é recomendada nesses casos.
A histeroscopia permite a visualização direta da cavidade endometrial e a obtenção de biópsias.
| Situação clínica | Justificativa |
| Sangramento intermenstrual persistente | Suspeita de pólipo, mioma submucoso ou patologia endometrial |
| Presença de fatores de risco para patologia endometrial | Melhor avaliação intracavitária |
| Suspeita de pólipos ou mioma submucoso | Melhor definição diagnóstica |
O documento apresenta como causas comuns:
Como causas incomuns:
| Diagnóstico | Pistas clínicas principais |
| SOP | Ciclos irregulares, infertilidade, acne, hirsutismo |
| Miomas | Sangramento menstrual intenso, dismenorreia, massa pélvica, pressão pélvica |
| Adenomiose | Sangramento intenso, dismenorreia, útero aumentado e globoso |
| Pólipo endometrial | Sangramento intermenstrual e manchas irregulares |
| Disfunção endometrial | Sangramento cíclico com exclusão de causa estrutural |
| Coagulopatia | História de sangramento desde a menarca e outros sangramentos mucosos |
| Neoplasia endometrial/hiperplasia | Maior atenção em mulheres com fatores de risco e sangramento persistente |
Fluxo prático da avaliação do sangramento uterino anormal
| Etapa | Conduta |
| 1 | Confirmar se há urgência hemodinâmica |
| 2 | Verificar se o sangramento é realmente uterino |
| 3 | Fazer anamnese menstrual detalhada |
| 4 | Investigar sintomas associados, história ginecológica, obstétrica e medicamentosa |
| 5 | Realizar exame físico e pélvico completo |
| 6 | Solicitar beta-hCG e hemograma completo |
| 7 | Considerar ferritina se houver sangramento intenso |
| 8 | Pedir exames adicionais conforme suspeita: TSH, prolactina, investigação de coagulopatia, avaliação de SOP |
| 9 | Solicitar ultrassonografia se houver suspeita estrutural |
| 10 | Considerar histeroscopia e biópsia endometrial quando indicado |
| Pergunta | Resposta prática |
| O que é SUA? | Alteração sintomática da menstruação em frequência, regularidade, volume ou duração |
| Quando é agudo? | Quando o sangramento é intenso a ponto de exigir intervenção imediata |
| Qual sistema organiza as causas? | PALM-COEIN |
| Exame inicial obrigatório? | Teste de gravidez e hemograma completo |
| Quando suspeitar de causa estrutural? | Sangramento persistente, massa pélvica, útero aumentado, exame sugestivo |
| Quando pedir imagem? | Na suspeita de pólipo, mioma, adenomiose ou malignidade |
| Quando considerar biópsia do endométrio? | Especialmente em mulheres ≥45 anos ou com fatores de risco |
| O exame pélvico é importante? | Sim, é uma parte fundamental da avaliação em mulheres adultas |
A avaliação do sangramento uterino anormal deve ser sistemática e orientada por três perguntas principais:
Na prática, a anamnese detalhada, o exame pélvico e os exames iniciais bem indicados resolvem boa parte da investigação. Já a classificação PALM-COEIN ajuda a organizar o diagnóstico diferencial e a direcionar a conduta.
Referência: BMJ Best Practice. Avaliação de sangramento uterino anormal. Última atualização: 08 jul. 2026
Gabriel Henriques Amorim é médico (CRM-SP 272307), especialista em Educação na Saúde pela USP e residente de Medicina de Família e Comunidade no Hospital das Clínicas da FMUSP. No blog da Manole, compartilha conteúdos práticos, baseados em evidências, voltados para o dia a dia do cuidado em saúde.
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