Sangramento uterino anormal: como fazer a avaliação clínica e diagnóstica

Introdução

O sangramento uterino anormal (SUA) é uma queixa frequente na prática ginecológica e na atenção primária, com impacto importante na qualidade de vida, no bem-estar físico e emocional e, em alguns casos, no risco de complicações agudas. De forma geral, o SUA corresponde a qualquer variação sintomática da menstruação normal em relação à regularidade, frequência, volume ou duração.

Além de ser um motivo comum de consulta, o SUA exige uma abordagem clínica organizada, porque pode estar relacionado tanto a causas benignas, como pólipos e miomas, quanto a situações potencialmente graves, como hemorragia aguda, hiperplasia endometrial e neoplasias.

Segundo o material de referência, o SUA pode ser classificado em:

• agudo: episódio de sangramento intenso que exige intervenção imediata para evitar perda sanguínea adicional;
• crônico: sintomas presentes na maior parte dos 6 meses anteriores;
• intermenstrual: sangramento entre ciclos regulares.

 

O que é sangramento uterino anormal?

O SUA é definido como uma alteração sintomática da menstruação normal. Na prática, isso inclui mudanças no intervalo entre ciclos, no número de dias de sangramento, na previsibilidade menstrual e no volume perdido.

Parâmetros menstruais normais citados no documento

Parâmetro	Considerado normal
Frequência dos ciclos	24 a 38 dias
Duração do sangramento	Até 8 dias
Regularidade	Variação de até 4 dias na duração do ciclo

Quando esses padrões se alteram e a mulher apresenta repercussão clínica, deve-se considerar a investigação de SUA. O documento também destaca o termo sangramento menstrual intenso, definido como sangramento excessivo que interfere na qualidade de vida física, social, emocional e/ou material da mulher.

 

Classificação do sangramento uterino anormal: sistema PALM-COEIN

O principal sistema de classificação etiológica citado é o da FIGO, organizado pela sigla PALM-COEIN. Essa classificação ajuda a estruturar o raciocínio diagnóstico.

Causas de SUA segundo a classificação PALM-COEIN

Grupo	Significado
P	Pólipo
A	Adenomiose
L	Leiomioma
M	Malignidade e hiperplasia
C	Coagulopatia
O	Disfunção ovulatória
E	Endometrial
I	Iatrogênica
N	Sem outra classificação

O documento ressalta que o sangramento uterino anormal pode resultar de mais de uma causa simultaneamente.

 

Principais causas de sangramento uterino anormal

A seguir, um resumo didático das principais etiologias descritas no material.

Causa	Principais características
Pólipos	Podem causar sangramento intermenstrual, sangramento menstrual intenso ou sangramento pós-menopausa; muitos são assintomáticos
Adenomiose	Costuma se associar a sangramento menstrual prolongado, intenso e/ou doloroso
Leiomiomas (miomas)	Causa comum de sangramento menstrual intenso; sintomas dependem de número, tamanho e localização
Malignidade e hiperplasia	Mais incomuns no período pré-menopausa, mas devem ser consideradas, especialmente com fatores de risco
Coagulopatias	Devem ser lembradas principalmente em pacientes com sangramento intenso desde a menarca ou história hemorrágica sugestiva
Disfunção ovulatória	Relacionada a SOP, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, obesidade, perda de peso, estresse e exercícios extremos
Disfunção endometrial	Diagnóstico de exclusão em mulheres com ciclos previsíveis, mas sangramento aumentado
Iatrogênica	Pode ocorrer com hormônios, anticoagulantes, tamoxifeno, antidepressivos e outros fármacos
Sem outra classificação	Inclui causas raras, como endometrite crônica e malformações arteriovenosas

 

Quando o sangramento uterino anormal é uma urgência?

O sangramento uterino anormal pode se apresentar como uma emergência, sobretudo quando há sangramento intenso, hipovolemia ou instabilidade hemodinâmica.

Sinais de alerta que exigem avaliação imediata

Sinal ou situação	Importância clínica
Sangramento vaginal intenso	Pode exigir intervenção urgente
Hipotensão ou sinais de choque	Sugere perda sanguínea importante
Taquicardia	Pode indicar instabilidade ou anemia grave
Tontura, síncope e dispneia	Sugerem repercussão hemodinâmica
Arritmia, sopro cardíaco ou angina	Podem ocorrer em contexto de anemia significativa
Suspeita de gestação	É obrigatório excluir complicações gestacionais

Conduta inicial nas situações agudas

Segundo o documento, diante de sangramento importante, a abordagem inicial deve incluir:

• avaliação de hipovolemia e instabilidade hemodinâmica;
• obtenção de acesso venoso calibroso;
• ressuscitação volêmica;
• transfusão sanguínea, quando necessário;
• hemograma completo, tipagem sanguínea, prova cruzada e teste de gravidez;
• consideração de ácido tranexâmico o mais rapidamente possível;
• tratamento de primeira escolha com estrogênio equino conjugado intravenoso, anticoncepcionais orais combinados ou progestágenos orais;
• em casos selecionados, tamponamento uterino com cateter de Foley ou até cirurgia exploradora de emergência.

 

Como fazer a anamnese no sangramento uterino anormal?

A história clínica é um dos pilares da avaliação. O documento recomenda uma investigação detalhada do padrão menstrual, dos sintomas associados e dos fatores de risco.

O que perguntar na história menstrual

Pergunta clínica	O que ajuda a identificar
Frequência dos ciclos	Disfunção ovulatória
Duração do sangramento	Sangramento prolongado
Regularidade	Ciclos irregulares sugerem ovulação anormal
Volume do sangramento	Ajuda a identificar sangramento menstrual intenso
Presença de sangramento intermenstrual	Pode sugerir pólipos ou patologia endometrial
Duração dos sintomas	Diferencia SUA agudo e crônico

Sintomas associados que orientam o diagnóstico diferencial

Sintoma associado	Possível causa
Polaciúria, urgência, retenção urinária, constipação, pressão pélvica	Leiomiomas
Dismenorreia, dor pélvica, dispareunia, subfertilidade	Adenomiose
Hirsutismo e acne	Síndrome dos ovários policísticos
Ganho de peso, intolerância ao frio, pele seca, fadiga	Hipotireoidismo
Galactorreia	Hiperprolactinemia

Também deve ser feita história ginecológica e obstétrica completa, incluindo:

• episódios prévios de SUA;
• tratamentos já realizados;
• idade da menarca;
• paridade;
• uso de DIU.

O documento ainda destaca que menarca precoce, infertilidade e nuliparidade são fatores de risco para câncer endometrial.

 

Quando suspeitar de coagulopatia?

A avaliação de distúrbios de coagulação deve ser lembrada especialmente em pacientes com sangramento menstrual intenso.

Rastreamento clínico sugestivo de coagulopatia

O rastreamento é considerado positivo se houver:

Critério	Interpretação
Sangramento menstrual intenso desde a menarca	Sinal de alerta importante
Hemorragia pós-parto, sangramento cirúrgico ou após procedimento dentário	Sugere distúrbio hemostático
Hematomas frequentes, epistaxe recorrente, sangramento gengival e história familiar hemorrágica	Reforçam a suspeita

 

Quais medicamentos podem causar sangramento uterino anormal?

A história medicamentosa precisa ser ativa e detalhada, porque a causa pode ser iatrogênica.

Medicamentos e substâncias que devem ser investigados

Classe/substância	Possível relação com SUA
Terapias hormonais	Podem provocar sangramento de escape
Anticoagulantes	Podem aumentar o sangramento
Tamoxifeno	Associado a alterações endometriais e sangramento
ISRS, antidepressivos tricíclicos e fenotiazinas	Podem influenciar o quadro
Suplementos fitoterápicos como ginseng, ginkgo e agripalma	Podem alterar coagulação ou níveis hormonais
Fármacos iniciados recentemente	Podem interferir na farmacodinâmica de tratamentos em uso

 

Exame físico no sangramento uterino anormal

O exame físico deve ajudar a definir:

1. a gravidade do sangramento;
2. a presença de causas estruturais;
3. a existência de outros distúrbios pélvicos.

Pontos essenciais do exame

Etapa	O que observar
Avaliação hemodinâmica	Frequência de pulso e pressão arterial ortostática
Exame pélvico com espéculo	Confirmar origem uterina e avaliar colo, vagina e outros sítios
Exame bimanual	Avaliar tamanho uterino, sensibilidade e massas
Inspeção de uretra, períneo e ânus	Excluir outros sítios de sangramento

Achados que podem sugerir etiologias específicas

Achado	Possível interpretação
Massa uterina firme ou aumento uterino	Leiomiomas
Útero doloroso	Leiomioma ou adenomiose
Pólipo visível no colo	Pólipo endocervical
Obesidade, hirsutismo, acne, acantose nigricans	Compatível com SOP

 

Exames laboratoriais iniciais no sangramento uterino anormal

Os exames laboratoriais devem ser solicitados conforme o contexto clínico, mas alguns fazem parte da avaliação inicial de praticamente todas as pacientes.

Exames iniciais recomendados

Exame	Finalidade
Beta-hCG em urina ou soro	Excluir gestação
Hemograma completo	Identificar anemia
Ferritina sérica	Considerar em mulheres com sangramento menstrual intenso para avaliar deficiência de ferro

O documento informa que não é recomendada a testagem rotineira de hormônios femininos em mulheres com sangramento menstrual intenso.

Exames subsequentes conforme suspeita clínica

Exame	Quando considerar
TSH	Sinais ou sintomas de hipotireoidismo
Prolactina	Suspeita de hiperprolactinemia
17-hidroxiprogesterona	Suspeita de SOP para excluir hiperplasia adrenal congênita não clássica
Testosterona total e livre	Avaliação de hiperandrogenismo, quando necessário
HAM	Pode ser alternativa à ultrassonografia pélvica em adultos, em contextos específicos
LH e FSH	Relação LH/FSH >3 pode sugerir SOP, mas não é diagnóstica
Progesterona sérica na fase lútea	Quando houver dúvida se a paciente está ovulando
Investigação para coagulopatia	Quando o rastreamento clínico for positivo

Exames úteis na suspeita de coagulopatia

Exame	Papel
Dosagem do fator de von Willebrand	Rastreamento de distúrbio hemorrágico
Hemograma com plaquetas	Avaliação hematológica básica
Tempo de protrombina	Investigação de coagulação
Tempo de tromboplastina parcial	Investigação de coagulação

 

Exames de imagem: quando solicitar?

Os exames de imagem são indicados principalmente quando há suspeita de causas estruturais do SUA, como miomas, adenomiose, pólipos ou neoplasia.

Qual exame escolher?

Exame	Quando é mais útil
Ultrassonografia pélvica	Primeira linha em suspeita de lesão estrutural
Ultrassonografia transvaginal	Melhor visualização dos órgãos pélvicos e massas
Ultrassonografia transabdominal	Visão geral da pelve, especialmente em úteros aumentados
Sono-histerografia	Melhor caracterização de anormalidades endometriais
Ressonância magnética	Quando a ultrassonografia for inadequada, recusada ou inconclusiva

O documento cita que a ultrassonografia é geralmente oferecida primeiro se houver:

• suspeita de adenomiose;
• útero palpável abdominalmente;
• suspeita de massa pélvica;
• exame físico inconclusivo ou difícil, como em mulheres obesas.

 

Biópsia do endométrio: quando indicar?

A biópsia endometrial não é necessária para todas as mulheres na pré-menopausa, mas deve ser considerada em contextos específicos.

Situações em que a biópsia do endométrio é considerada ou recomendada

Situação	Indicação
Mulheres com 45 anos ou mais com SUA	Considerar/recomendar biópsia
Mulheres mais jovens com exposição estrogênica sem oposição	Considerar biópsia
SUA persistente inexplicado	Considerar biópsia
Falha de tratamento clínico	Considerar biópsia
Sangramento intermenstrual ou irregular persistente	Alto risco de patologia endometrial
Obesidade com sangramento intenso infrequente	Alto risco
SOP com sangramento intenso infrequente	Alto risco
Uso de tamoxifeno	Alto risco

O material também informa que, para mulheres com sangramento menstrual intenso, a amostra endometrial deve ser obtida no contexto de histeroscopia diagnóstica, e que biópsia endometrial às cegas não é recomendada nesses casos.

 

Histeroscopia: qual o papel na investigação?

A histeroscopia permite a visualização direta da cavidade endometrial e a obtenção de biópsias.

Quando considerar histeroscopia como primeira linha?

Situação clínica	Justificativa
Sangramento intermenstrual persistente	Suspeita de pólipo, mioma submucoso ou patologia endometrial
Presença de fatores de risco para patologia endometrial	Melhor avaliação intracavitária
Suspeita de pólipos ou mioma submucoso	Melhor definição diagnóstica

 

Principais diagnósticos diferenciais do SUA

O documento apresenta como causas comuns:

• síndrome dos ovários policísticos;
• leiomiomas;
• adenomiose;
• pólipo endometrial;
• disfunção endometrial;
• causas iatrogênicas.

Como causas incomuns:

• neoplasia maligna endometrial;
• hiperplasia endometrial;
• coagulopatia;
• hipotireoidismo;
• hiperprolactinemia;
• câncer cervical;
• câncer de ovário.

Resumo prático dos diferenciais

Diagnóstico	Pistas clínicas principais
SOP	Ciclos irregulares, infertilidade, acne, hirsutismo
Miomas	Sangramento menstrual intenso, dismenorreia, massa pélvica, pressão pélvica
Adenomiose	Sangramento intenso, dismenorreia, útero aumentado e globoso
Pólipo endometrial	Sangramento intermenstrual e manchas irregulares
Disfunção endometrial	Sangramento cíclico com exclusão de causa estrutural
Coagulopatia	História de sangramento desde a menarca e outros sangramentos mucosos
Neoplasia endometrial/hiperplasia	Maior atenção em mulheres com fatores de risco e sangramento persistente

 

Fluxo prático da avaliação do sangramento uterino anormal

Etapas da avaliação

Etapa	Conduta
1	Confirmar se há urgência hemodinâmica
2	Verificar se o sangramento é realmente uterino
3	Fazer anamnese menstrual detalhada
4	Investigar sintomas associados, história ginecológica, obstétrica e medicamentosa
5	Realizar exame físico e pélvico completo
6	Solicitar beta-hCG e hemograma completo
7	Considerar ferritina se houver sangramento intenso
8	Pedir exames adicionais conforme suspeita: TSH, prolactina, investigação de coagulopatia, avaliação de SOP
9	Solicitar ultrassonografia se houver suspeita estrutural
10	Considerar histeroscopia e biópsia endometrial quando indicado

 

Pontos-chave para a prática clínica

Pergunta	Resposta prática
O que é SUA?	Alteração sintomática da menstruação em frequência, regularidade, volume ou duração
Quando é agudo?	Quando o sangramento é intenso a ponto de exigir intervenção imediata
Qual sistema organiza as causas?	PALM-COEIN
Exame inicial obrigatório?	Teste de gravidez e hemograma completo
Quando suspeitar de causa estrutural?	Sangramento persistente, massa pélvica, útero aumentado, exame sugestivo
Quando pedir imagem?	Na suspeita de pólipo, mioma, adenomiose ou malignidade
Quando considerar biópsia do endométrio?	Especialmente em mulheres ≥45 anos ou com fatores de risco
O exame pélvico é importante?	Sim, é uma parte fundamental da avaliação em mulheres adultas

 

Conclusão

A avaliação do sangramento uterino anormal deve ser sistemática e orientada por três perguntas principais:

1. Há gravidade ou instabilidade hemodinâmica?
2. O padrão do sangramento sugere causa estrutural, ovulatória, endometrial, iatrogênica ou sistêmica?
3. Há necessidade de investigação adicional com imagem, histeroscopia ou biópsia endometrial?

Na prática, a anamnese detalhada, o exame pélvico e os exames iniciais bem indicados resolvem boa parte da investigação. Já a classificação PALM-COEIN ajuda a organizar o diagnóstico diferencial e a direcionar a conduta.

 

Referência: BMJ Best Practice. Avaliação de sangramento uterino anormal. Última atualização: 08 jul. 2026