Será o fim dos tratamentos ineficazes de H. pylori?

Você já teve a sensação de que H. pylori é sempre um déjà vu na sua prática? O paciente chega, você trata…e ele volta. E volta de novo. E quando percebe, já está no terceiro esquema antibiótico. Não é coincidência: 15% a 20% dos tratamentos falham, e isso piora a cada nova tentativa repetida sem estratégia adequada .

A boa notícia: as diretrizes mais recentes reforçam caminhos mais eficazes e deixam claro que a era dos esquemas empíricos ultrapassados finalmente precisa terminar. 

 

O que realmente importa?

✔ Quem deve ser tratado?

Todo paciente com infecção ativa confirmada deve receber tratamento, exceto gestantes e indivíduos em que o risco supera o benefício .

✔ Por que o pré-tratamento importa tanto?

O guidance é claro: orientar o paciente é essencial para o sucesso da erradicação.
Na consulta, enfatize:

• importância da adesão total ao esquema;
• complexidade do regime (10–14 dias, múltiplas tomadas);
• manejo dos efeitos adversos (ex.: língua e fezes escurecidas com bismuto) .

✔ O vilão silencioso: resistência antibiótica

A escolha do esquema passa obrigatoriamente por um raciocínio atualizado sobre padrões locais de resistência, histórico de antibióticos e eficácia do tratamento disponível.

Exemplo prático:

• Claritromicina resistente em 20–30% nos EUA
• Levofloxacino: até 40% de resistência 

Esses esquemas não devem ser usados empiricamente.

 

A primeira linha

✔ O preferido: Bismuth Quadruple Therapy (BQT)

O esquema otimizado (14 dias) inclui:

• PPI 2x/dia
• Bismuto
• Tetraciclina
• Metronidazol 3–4x/dia

É o regime mais eficaz e o recomendado como empirismo inicial na maioria dos pacientes.Por quê?

• Não sofre tanto com resistência
• Alta taxa de erradicação
• Consistência em diferentes populações
• Indicado inclusive após uma primeira falha em quem não recebeu BQT previamente 

 

✔ Alternativas eficazes 

1. a) Rifabutina + Amoxicilina + PPI (Talicia®)

• 14 dias
• 3x/dia
• Excelente eficácia → mas custo alto e risco de uso excessivo de rifabutina (antibiótico em lista de vigilância da OMS) .

1. b) Vonoprazana (PCAB)
   Duas opções:

• Dual therapy: Vonoprazana + Amoxicilina
• Triple therapy: Vonoprazana + Amoxicilina + Claritromicina

Vantagens:

• menor carga de comprimidos
• potente supressão ácida
• eficácia superior a esquemas com PPI tradicional .

Limitações:

• custo elevado
• disponibilidade variável
• eficácia menor que BQT em alguns cenários
• triple therapy só deve ser usada quando susceptibilidade à claritromicina for comprovada.

Teste de cura: o passo que muitos pulam (e não podem)

Confirmar a erradicação é obrigatório. Sintoma não é confiável. Ideal:

• realizar teste ≥ 4 semanas após o término do tratamento
• suspender PPI ou PCAB por 2 semanas antes do teste
• métodos: urease respiratório, antígeno fecal ou biópsia endoscópica .

 

O cenário do tratamento do H. pylori mudou — e muito. Esquemas antigos empíricos, especialmente com claritromicina e levofloxacino, devem ser abandonados em regiões com resistência elevada. BQT otimizado é a base da terapêutica atual. Rifabutina e vonoprazana surgem como alternativas modernas e promissoras, mas ainda com limitações importantes. E, acima de tudo, não esqueça: sem confirmar a erradicação, não existe tratamento completo.

 

Referências 

• UpToDate: Treatment of Helicobacter pylori infection in adults
• ACG Clinical Guideline: Treatment of H. pylori Infection. Am J Gastroenterol 2017. 
• Meta-análises e evidências adicionais listadas na seção final do PDF, incluindo Nyssen et al., 2022; Patel et al., 2024; Marasco et al., 2025.