Autor: Dr. Fernando Tallo
Introdução:
Neste texto, construído a partir do Curso de Treinamento para o Título de Medicina Intensiva, o Prof. Dr. Fernando Tallo analisa e destrincha alguns exemplos de casos clínicos, comentando e respondendo possíveis perguntas relacionadas que poderiam aparecer na Prova da AMIB para obtenção do Título de Especialista em Medicina Intensiva. Esclareça suas principais dúvidas em relação a composição da prova e esteja preparado para realizar o exame sem grandes preocupações.
Primeiro Exemplo de Caso Clínico:
- Paciente de 30 anos com História de Asma mal controlada, chega ao Pronto-Socorro. Apesar de toda a terapia adjuvante e evolui com pior desconforto respiratório.
- Iniciada a ventilação mecânica, temos a seguinte configuração:
A partir da análise da Ventilação Mecânica, conseguimos enxergar o seguinte caso: presença de fenômeno bicompartimental, próprio da obstrução. Rápido movimento em direção às abscisas, com realização de cunha seguido achatamento. Ou seja, isso aqui é um fenômeno claro de aumento importante da resistência das vias aéreas na sua fase expiratória. Percebemos também o aumento de resistência inspiratória também, temos uma pressão de pico no limite da superioridade, marcando 38. O volume está marcando 450, não há como saber se este volume é adequado para o paciente pois não temos a informação do peso predito dele, portanto, vamos supor que o volume esteja adequado.
Dados observados:
- Volume recorrente: 450
- Pressão de Pico: 38
- PEEP: 8
- Relação IE: 1 para 2.3
Você acha que o paciente tem problema de complacência ou de resistência?
R: Resistência.
Como você poderia melhorar esta ventilação?
R: Existem algumas possibilidades. Primeiro, você poderia manipular a pressão de pico. É possível ventilar o paciente com uma pressão de pico menor e, com isso, criar volumes correntes menores para favorecer a fase expiratória. Segundo, você poderia diminuir o tempo inspiratório, mas nunca deixando abaixo de 0,7 segundos. É possível, ainda, mexer na frequência respiratória, e essa seria a medida de maior impacto; vemos, no gráfico acima, uma frequência respiratória de 24, o que é inadequado, o ideal seria reduzir para algo em torno de 10 / 12. Podemos concluir que, nestas condições, com o paciente acordado, a frequência respiratória elevada não é aceitável; é necessário diminuir essa frequência respiratória e aumentar o tempo inspiratório, com essas medidas já é possível melhorar substancialmente a ventilação do paciente.
Como determinar se há AUTO-PEEP neste paciente?
R: Primeiro, como que se mede AUTO-PEEP? Fazemos uma pausa expiratória, sem que o paciente esteja fazendo força, de pelo menos segundo. Neste caso, é bem provável que a AUTO-PEEP do paciente esteja alta, porque há a ocorrência de uma ventilação inadequada. Vemos no gráfico que, em nenhum momento, a marcação da linha do meio chega no zero, sendo, então, bem provável que esse paciente esteja fazendo AUTO-PEEP. E de fato, a medição do AUTO-PEEP neste caso foi igual a 13 CMH20.
Segundo Exemplo de Caso Clínico:
- Um homem de 75 anos é internado na UTI com exacerbação da DPOC e necessitou de ventilação mecânica invasiva. O paciente inicia uso de corticosteróides e broncodilatadores intravenosos. O paciente permaneceu estável no modo de controle de volume do ar condicionado com Vt de 500 mL, frequência de 12 respirações/min, PEEP de 8 cm H2O e Fio2 de 50% com saturação de oxigênio de 98%. No segundo dia, a enfermeira notou dessaturação repentina de oxigênio e agitação. Clinicamente, o paciente parece agitado e desconfortável. Há diminuição dos sons respiratórios bilateralmente. Não há evidência de enfisema subcutâneo. O terapeuta respiratório também notou uma mudança repentina nos parâmetros do ventilador.
- Os parâmetros do ventilador antes e depois do evento são os seguintes:
A partir da análise dos parâmetros apresentados, podemos chegar à seguinte conclusão: estourou o Cuff. Com isso, vemos a diminuição das pressões, da frequência e, eventualmente, uma possível saturação do paciente. O paciente fica desconfortável, então ele aumenta a frequência respiratória. É absolutamente justificável. O ETCO₂ cai, porque não está voltando o gás, parte do gás está sendo perdido por conta do rompimento do Cuff. E o volume exalado, obviamente, como está tendo o vazamento, também diminui. O diagnóstico mais provável é simplesmente uma ruptura do balão piloto do Cuff.
Qual é o diagnóstico mais provável?
A. Pneumotórax
B. Ruptura do cuff
C. Exacerbação da DPOC
D. Edema pulmonar
R: Como comentamos, a resposta seria a letra B. Podemos listar as seguintes justificativas que nos levaram a esta conclusão:
1 – A alteração nos parâmetros ventilatórios descrita neste paciente é consistente apenas com vazamento do balonete do tubo endotraqueal.
2 – A diminuição repentina das pressões de pico e platô e da resistência das vias aéreas é consistente com esse problema.
3 – A diminuição repentina do dióxido de carbono expirado e a dessaturação de oxigênio representam redução no volume corrente efetivo.
4 – O grande gradiente entre os volumes correntes inspirados e expirados apoia o diagnóstico.
5 – No pneumotórax e no edema pulmonar (alteração da complacência pulmonar), costuma haver aumento súbito das pressões de pico e platô (opções A e D, respectivamente).
6 – A opção C não está correta porque, em um paciente com exacerbação da DPOC e broncoespasmo, geralmente há aumento do gradiente entre as pressões de pico e de platô.
Referências:
Pudemos ver, a partir da análise destes casos, algumas formulações de questões possíveis de aparecerem na prova da AMIB para a obtenção do Título de Especialista em Medicina Intensiva. O estudante, residente ou médico que pretende prestar o exame precisa estar versado em análise de gráficos e possuir um rápido raciocínio clínico. Para se aprofundar ainda mais nestas questões, assista a aula completa do Dr. Fernando Tallo em nosso canal do youtube. Confira, também, as edições Online e Presencial do Curso de Treinamento para o Título de Medicina Intensiva, edição 2024. É importante ressaltar que o Dr. Tallo não esteve envolvido na construção deste texto, porém assegura que nenhuma informação foi alterada.
Conheça o autor:
Prof. Dr. Fernando Sabia Tallo é ex-avaliador da prova da AMIB. Presidente do comitê de cardiointensivismo da AMIB. Autor de duas obras da AMIB: Manual perioperatório de cirurgia cardíaca e Manual de bolso de UTI da AMIB. Mestre, doutor e pós-doutor em Ciências Médicas pela Unifesp. Coordenador do Curso Preparatório para o Título de Terapia Intensiva em 10 edições.
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