Cirurgia de obesidade mórbida: indicação e conduta

Por Adriano Meyer-Pflug

Sumário

Equipe multidisciplinar

● A cirurgia bariátrica envolve uma equipe interdisciplinar composta, obrigatoriamente, por:

○ Endocrinologista.

○ Cirurgião bariátrico.

○ Nutricionista ou nutrólogo.

○ Psicólogo.

○ Cardiologista.

● Outros profissionais podem atuar de maneira integrada ao cuidado do paciente bariátrico, principalmente se houver comorbidades específicas relacionadas:

○ Pneumologista.

○ Fisioterapeuta.

○ Ortopedista.

○ Psiquiatra.

○ Pneumologista.

○ Profissional de educação física.

○ Endoscopista.

○ Anestesista.

○ Enfermeira.

○ Assistente social.

● Os procedimentos bariátricos devem ser realizados em centros devidamente qualificados, com equipamentos adequados e por cirurgiões especializados em bariátrica.

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Indicação da cirurgia bariátrica

O paciente deve compreender todos os aspectos do tratamento e assumir o compromisso com o segmento pós-operatório, que deve ser mantido por tempo a ser determinado pela equipe. Deve haver compromisso consciente do paciente em participar de todas as etapas da programação, com avaliação pré-operatória (psicológica, nutricional, clínica, cardiológica, endocrinológica, pulmonar, cirúrgica e anestésica).
Pacientes entre 16 e 65 anos de idade, seguindo um destes critérios:
- Indivíduos que apresentem índice de massa corpórea (IMC) ≥ 50 kg/m2.
- Pacientes com IMC ≥ 40-50 kg/m2. Deve-se relatar o insucesso no tratamento clínico longitudinal realizado por no mínimo 2 anos, seguindo protocolos clínicos.
- IMC ≥ 35-40 kg/m2 associado a ao menos duas comorbidades que devam melhorar com a redução de peso. Deve-se relatar o insucesso no tratamento clínico longitudinal realizado por no mínimo 2 anos, seguindo protocolos clínicos.
- Pacientes com IMC ≥ 30-35 kg/m2 com diabetes mellitus tipo 2 com controle refratário apesar do tratamento clínico ideal. A idade mínima é de 30 anos, e a máxima de 70 anos; o diagnóstico definido de diabetes tipo 2, inferior a 10 anos. Devem apresentar refração comprovada ao tratamento clínico e não ter contraindicações para o procedimento cirúrgico proposto. A cirurgia de escolha deve ser a derivação gastrojejunal em Y de Roux (DGJYR). No Brasil, esse critério não é reconhecido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), pois não está dentro da DUT 27 (Diretriz de Utilização que rege a cirurgia bariátrica no país).
Pacientes entre 16 e 18 anos de idade:
- O escore-z deve ser maior do que +4 na análise do IMC por idade, porém o tratamento cirúrgico não deve ser feito antes da consolidação das epífises de crescimento. A análise deve ser realizada por equipe multiprofissional, com a participação de dois médicos especialistas na área.
Pacientes acima de 65 anos de idade:
- Avaliação individualizada por equipe multiprofissional, considerando a avaliação criteriosa do risco cirúrgico, a presença de comorbidades, a expectativa de vida e os benefícios do emagrecimento. A análise deve ser realizada também pelo geriatra.

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Contraindicação de cirurgia bariátrica

Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado.
Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; no entanto, quadros psiquiátricos graves controlados não são contraindicações obrigatórias à cirurgia.
Doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco-benefício.
Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco.
Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.

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Lista de comorbidades

Diabetes tipo 2 ou resistência insulínica.
Apneia do sono.
Hipertensão arterial.
Dislipidemia, hipertrigliceridemia ou síndrome metabólica.
Cardiopatia (insuficiência coronariana, infarto do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada).
Acidente vascular cerebral.
Síndrome de hipoventilação pulmonar associada à obesidade, cor pulmonale, asma grave não controlada.
Artrites ou artroses, sequela de lesão ortopédica, hérnia de disco.
Amputação de membro inferior, paraplegia, hemiplegia, sequela de paralisia cerebral, infantil ou de acidente vascular cerebral.
Refluxo gastroesofágico.
Hérnia abdominal.
Colecistopatia calculosa ou pancreatites agudas de repetição.
Esteatose hepática.
Incontinência urinária de esforço na mulher.
Infertilidade masculina ou feminina.
Disfunção erétil.
Síndrome dos ovários policísticos.
Veias varicosas nos membros inferiores.
Doença hemorroidária.
Hipertensão intracraniana idiopática.
Estigmatização social, depressão ou transtorno do humor.

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Opções técnicas

Não derivativas (restritivas): banda gástrica laparoscópica ajustável e gastrectomia vertical (sleeve), balão intragástrico (método endoscópico).
Derivativas (disabsortivas): gastroplastia em Y de Roux (bypass gástrico); derivação biliopancreática: duodenal switch.
A derivação jejunoileal está proscrita em vista da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais em longo prazo.
Os procedimentos devem ser feitos preferencialmente pela via laparoscópica, para reduzir complicações pós-operatórias.
Devido às complicações de intrusão ou estenose, as bandas gástricas estão praticamente abolidas na prática médica.
O duodenal switch é reservado para super obesos, devido maior componente disabsortivo.
O balão intragástrico não é reconhecido pela ANS, por não estar incluído na DUT 27. A perda de peso costuma ser inferior a 10% do peso total, sendo reservada para pacientes com alto risco operatório ou obesidade grau 1.

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Pré-operatório

Deve ser feita uma avaliação clínica multidisciplinar; nutricionista, psicólogo, cardiologista, endocrinologista e fisioterapeuta. Conforme as comorbidades, uma avaliação com pneumologista, psiquiatra ou ortopedista pode ser necessária.
Tabagistas devem suspender o uso por entre 8 e 12 semanas previamente à cirurgia, para reduzir complicações pulmonares.
Anticoncepcionais devem ser suspensos com ao menos 1 mês previamente à cirurgia, para reduzir risco tromboembólico. Orientar manter método físico anticontraceptivo.
A utilização do termo de consentimento informado no pré-operatório de cirurgias bariátricas é obrigatória.
Não há evidência sobre erradicação pré-operatória de rotina de H. pylori, salvo nos casos de desvio gástrico como bypass, para evitar úlcera marginal.
Recomenda-se perda de peso, no período pré-operatório, com alvo entre 5% e 10% do peso total. Pode-se utilizar dieta líquida ou com redução de carboidratos, iniciando-se entre 2 e 4 semanas antes da cirurgia.

Exames pré-operatórios

Tipagem sanguínea.
Eletrólitos.
Ureia, creatinina.
Ácido úrico.
Glicemia de jejum.
Colesterol total, LDL, HDL, triglicérides.
Análise da função hepática.
Perfil do ferro.
Ácido fólico.
Vitamina B12.
Vitamina D3.
TSH, T4L, T3, T4.
Urina 1.
Teste ergométrico.
Radiografia de tórax.
Endoscopia digestiva alta.
Espirometria (na presença de quadros respiratórios).
Ultrassonografia com Doppler venoso de membros inferiores (na suspeita de risco de tromboembolismo).
Ultrassonografia abdominal.
Sorologia para hepatites virais e HIV.
Dosagem de cortisol na saliva ou teste de supressão de cortisol em pacientes com síndrome metabólica, alteração da glicemia e outros estigmas sugestivos de hipercortisolismo.
Βeta-HCG em mulheres com idade fértil.
Questionário STOP-BANG ou polissonografia em caso de suspeita de apneia do sono.
Bioimpedância.

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Conduta perioperatória

O CPAP (continuous positive airway pressure) pré-operatório é recomendado a pacientes com síndrome de apneia intensa.
A profilaxia antitrombótica medicamentosa é recomendada, entretanto não há consenso sobre a dose ou tempo de tratamento.
A profilaxia antiembólica com passagem de filtro de veia cava inferior não é recomendada.
Recomenda-se o uso de meia elástica durante o perioperatório, deambulação precoce e meias pneumáticas durante o intercurso cirúrgico.
O protocolo ERAS (enhanced recovery after surgery) é capaz de reduzir o tempo de internação, mas não mostra diferença em taxa de complicações pós-operatórias.
A anestesia multimodal com redução de uso de opioides é capaz de reduzir o tempo de recuperação anestésica, por meio de melhor controle álgico.
Controle glicêmico objetivando glicemia < 180 mg/dL.
Monitorização em unidade de terapia intensiva por 48 horas nos pacientes com estratificação de risco elevada na análise cardiológica.

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Cuidado pós-operatório

Consultas ambulatoriais, orientações nutricionais e exames laboratoriais para detectar precocemente alterações metabólicas e nutricionais.
A frequência do acompanhamento deve ser individualizada e baseada no tipo de cirurgia e nas comorbidades do paciente.
A profilaxia de hipovitaminose com uso oral de multivitamínicos é recomendada de rotina no pós-operatório, além do monitoramento laboratorial periódico.
Os polivitamínicos diários devem conter ferro, cálcio, vitamina D, zinco, ácido fólico e complexo B em sua fórmula, e em quantidade adequada.
Um profissional habilitado deve prescrever o programa nutricional pós-operatório.
Os líquidos devem ser consumidos lentamente e em volume satisfatório para manter a hidratação adequada (suficiente para diurese translúcida).
A dieta oral líquida fracionada pode ser iniciada 24 horas após o procedimento cirúrgico, inclusive cafeína é liberada e estimulada (melhora esvaziamento gástrico), assim como goma de mascar.
O paciente deve realizar pequenas refeições balanceadas, diversas vezes ao dia, sem a ingestão simultânea de líquidos. Recomenda-se a suplementação de proteína (whey protein isolado), em torno de 60 g/dia.
O seguimento psicológico e nutricional pós-operatório é recomendado, pois pacientes que adotam hábitos e comportamentos mais saudáveis de alimentação e controle de peso após a cirurgia apresentam maior perda de peso.
A profilaxia de colelitíase pós-operatória com ácido ursodesoxicólico não é recomendada, devido a efeitos colaterais hematológicos, custo e posologia (a cada 4 horas).
A profilaxia de úlcera marginal com inibidores da bomba de prótons é recomendada por cerca de 6 meses pós-operatórios.
Recomenda-se evitar gravidez na fase de maior perda de peso pós-operatória, para reduzir a taxa de complicação neonatal, usando preferencialmente um método de barreira ou dispositivo intrauterino (DIU) no primeiro ano pós-operatório.

Principais complicações pós-operatórias

Precoces:
- Tromboembolismo pulmonar.
- Deiscência da sutura: fístula.
- Infecções (pulmonares, urinárias e de sítio cirúrgico).
- Hemorragia (hemoperitônio ou enterorragia).
- Trombose portal.
- Desidratação.
Tardias:
- Nas disabsortivas: hérnia interna, obstrução intestinal, desnutrição proteica.
- Anemia, hipovitaminoses, osteoporose.
- Distúrbios hidroeletrolíticos.
- Na banda gástrica: erosão, intrusão, migração, estenose.

Exames pós-operatórios de rotina ambulatorial

PTH, cálcio total, fósforo, vitamina D.
Densitometria óssea a cada 2 anos.
Perfil de ferro.
Ácido fólico.
Vitaminas B1 e B12.
Glicemia de jejum, hemoglobina glicada.
Ultrassom de abdome.
Urina tipo 1.

Cirurgia revisional

Ainda não há critério de indicação para cirurgia revisional, sendo a decisão tomada caso a caso.
A avaliação pré-operatória da cirurgia revisional deve ser mais rigorosa que a primeira abordagem, pois não só o risco cirúrgico é maior, como o benefício operatório é menor em relação ao primeiro procedimento.

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Prescrição na prática

Exemplo prescrição (cada caso deve ser avaliado individualmente e a decisão deve ser tomada pelo médico responsável pelo caso).

Prescrição pós-operatória de gastroplastia por vídeo

Dieta líquida fracionada, cerca de 180 mL/h, sem açúcar ou lactose, após 24 horas da cirurgia. Ex.: água, água de coco, sucos, chás, caldos, isotônicos, gelatina diet, café. Recomendado manter por 2 semanas.
Soro de manutenção. Ex.: soro glicofisiológico 1.000 mL IV a cada 12 horas por 24 horas.
Ex.: dipirona 1g IV a cada 6 horas, tramadol 50 mg em SF 100 mL VI a cada 6 horas lento.
Enoxaparina 60 mg SC 1x/dia; iniciar 6 horas após a cirurgia. Recomendado manter entre 1 a 3 semanas de pós-operatório.
Decúbito elevado, deambulação de hora em hora, manter meias elásticas.
Fisioterapia motora e respiratória 2 x/dia.
Pantoprazol 40 mg IV 1 x/dia.
Antieméticos. Ex.: ondansetrona 8 mg IV a cada 8 horas, metoclopramida 10 mg IV a cada 8 horas, dexametasona 8 mg IV a cada 12 horas.
Simeticona 40 gotas a cada 6 horas.
Medicamentos de uso habitual, como anti-hipertensivos. Obs.: macerá-los ou triturá-los antes da administração por via oral.
Controle de glicemia capilar, caso haja diabetes.

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Referências

Associação Brasileira para o Estudo de Obesidade e Síndrome Metabólica. Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2016. 4th ed. São Paulo: ABESO; 2016.
Ministério da Saúde. Portaria nº 62, de 6 de janeiro de 2017. Diário Oficial da União, Brasília, DF; 2017.
Ministério da Saúde. Portaria nº 425, de 19 de março de 2013. Diário Oficial da União, Brasília, DF; 2013.
Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 2.132, de 12 de novembro de 2015. Altera o artigo 23 da Resolução CFM nº 2.110/2014, publicada no Diário Oficial da União de 19 de novembro de 2014, Seção I, p. 199. Diário Oficial da União, Brasília, DF; 2016.
Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 2.172, de 22 de novembro de 2017. Diário Oficial da União, Brasília, DF; 2017.
Consenso Brasileiro Multissocietário em Cirurgia da Obesidade. VIII Congresso de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Salvador, BA; 2006.
Di Lorenzo N, Antoniou SA, Batterham RL, Busetto L, Godoroja D, Iossa A, et al. Clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) on bariatric surgery: update 2020 endorsed by IFSO-EC, EASO and ESPCOP. Surg Endosc. 2020;34(6):2332-58.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Parecer técnico nº 12/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. 2021, p. 1-3.

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