Ascite: como avaliar, principais causas e quando realizar paracentese

Introdução

A ascite é o acúmulo patológico de líquido na cavidade peritoneal. Embora possa ter múltiplas causas, a mais comum é a cirrose, responsável por aproximadamente 75% dos casos. Outras causas importantes incluem insuficiência cardíaca congestiva e ascite maligna. Avaliação da ascite

Na prática clínica, a ascite deve ser encarada como um sinal de doença sistêmica ou abdominal relevante. O líquido acumulado pode ser percebido ao exame físico como distensão abdominal e macicez móvel, mas a confirmação frequentemente depende de exames de imagem, como ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Avaliação da ascite

O ponto central para o médico é não tratar a ascite apenas como “barriga inchada”. A primeira pergunta deve ser: qual é a causa da ascite e há alguma complicação urgente associada?

 

O que é ascite?

A ascite é o acúmulo de líquido dentro da cavidade abdominal. Esse líquido pode surgir por diferentes mecanismos, como hipertensão portal, hipoalbuminemia, inflamação peritoneal, neoplasias, insuficiência cardíaca, doenças renais ou causas pancreáticas e biliares.

O BMJ Best Practice organiza as causas em dois grandes grupos: doenças não peritoneais, que são mais comuns, e doenças peritoneais, como malignidades e infecções do peritônio.

 

Por que a cirrose causa ascite?

Na cirrose, a lesão hepática crônica leva à fibrose e à alteração da circulação intra-hepática. Isso aumenta a resistência ao fluxo portal e favorece o desenvolvimento de hipertensão portal.

Com a hipertensão portal e a vasodilatação esplâncnica, ocorre ativação de mecanismos neuro-hormonais, como sistema renina-angiotensina, sistema nervoso simpático e hormônio antidiurético. O resultado é retenção de sódio e água, culminando na formação de ascite. Avaliação da ascite

Na prática, o surgimento de ascite em um paciente com cirrose é um marcador de descompensação hepática e muda o prognóstico. Por isso, além de controlar o líquido, é preciso avaliar gravidade da doença hepática, risco de infecção, função renal e eventual indicação de transplante.

 

Principais causas de ascite

A ascite também pode ter causa mista. O BMJ Best Practice destaca que cerca de 5% dos pacientes apresentam duas ou mais causas para formação de ascite, frequentemente cirrose associada a outra condição, como carcinomatose peritoneal.

 

Avaliação inicial da ascite

A primeira avaliação deve responder a quatro perguntas:

Em pacientes sem risco evidente de cirrose, devem ser investigadas causas como câncer, insuficiência cardíaca, tuberculose, hemodiálise e pancreatite. Já na ascite em agravamento, deve-se considerar não adesão ao tratamento, descompensação da hepatopatia, carcinoma hepatocelular ou lesão hepática aguda sobreposta à doença crônica.

 

História clínica: o que perguntar?

A anamnese deve ser direcionada para causas hepáticas, cardíacas, renais, infecciosas, pancreáticas e malignas.

O BMJ Best Practice reforça que a história de consumo de álcool deve ser detalhada, pois a doença hepática alcoólica pode causar ascite mesmo sem cirrose estabelecida.

 

Exame físico: o que procurar?

O exame físico tem dois objetivos: confirmar a presença de líquido e buscar pistas etiológicas.

Os achados físicos mais úteis são o aumento do volume abdominal e a macicez móvel. Porém, a acurácia do exame físico varia bastante quando comparada à ultrassonografia, o que reforça a importância da imagem quando há dúvida.

 

Ultrassonografia: exame inicial mais útil

A ultrassonografia abdominal é geralmente o exame inicial mais útil para confirmar ascite, especialmente quando o exame físico é duvidoso. Ela também ajuda a detectar sinais de cirrose, neoplasia e hipertensão portal.

A ultrassonografia com Doppler deve ser considerada em todos os pacientes, pois pode demonstrar trombose da veia porta ou alterações das veias hepáticas. Sinais como baço >12 cm ou recanalização de veias umbilicais sugerem hipertensão portal.

 

Classificação clínica da ascite

O International Ascites Club propõe uma classificação simples por grau:

Essa classificação ajuda a comunicar gravidade e orientar conduta, mas não substitui a investigação da causa.

 

Quando realizar paracentese diagnóstica?

A paracentese diagnóstica é um dos pontos mais importantes da avaliação da ascite. Ela confirma a presença de líquido, ajuda a determinar a etiologia e identifica infecção.

Indicações práticas

A paracentese é indicada em novo episódio de ascite, admissão hospitalar, deterioração clínica e alterações laboratoriais sugestivas de infecção.

 

O que solicitar no líquido ascítico?

Os testes de rotina incluem:

Também deve ser medida uma albumina sérica simultânea para cálculo do gradiente de albumina soro-ascite (GASA). Avaliação da ascite

Se o GASA for baixo ou houver suspeitas específicas, podem ser adicionados glicose, lactato desidrogenase, amilase, Gram, cultura para tuberculose, citologia, adenosina desaminase, BNP, triglicerídeos e bilirrubina.

 

Como interpretar o GASA?

O GASA é calculado subtraindo a albumina do líquido ascítico da albumina sérica. Ele é fundamental para diferenciar ascite por hipertensão portal de outras causas.

O BMJ Best Practice destaca que GASA ≥1,1 g/dL sugere fortemente hipertensão portal. Avaliação da ascite

Exemplos práticos

 

Peritonite bacteriana espontânea: principal emergência

A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é infecção do líquido ascítico previamente estéril, sem foco intra-abdominal evidente. Pode ter poucos sintomas ou até ser assintomática no início. Dor abdominal e febre são as manifestações mais comuns. Avaliação da ascite

O diagnóstico é estabelecido quando a contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico é >250/mm³, o que indica necessidade de antibioticoterapia urgente.

O tratamento inclui antibióticos e albumina, pois a albumina melhora a sobrevida em pacientes com cirrose e PBE.

Quando pensar em peritonite secundária?

Nem toda infecção em líquido ascítico é PBE. Uma contagem muito alta de polimorfonucleares, LDH elevado ou presença de múltiplos micro-organismos no Gram ou na cultura pode sugerir peritonite secundária, como perfuração intestinal.

Nesse cenário, o limiar para tomografia deve ser baixo, porque peritonite perfurativa é emergência cirúrgica. Avaliação da ascite

 

Complicações associadas à ascite

Na síndrome hepatorrenal, o agravamento da função renal em paciente com ascite exige tratamento urgente, podendo incluir albumina intravenosa e vasoconstritores, além de avaliação para transplante em pacientes com cirrose e lesão renal aguda. Avaliação da ascite

 

Ascite refratária: por que muda o prognóstico?

A ascite refratária ocorre quando doses máximas de diuréticos não controlam o quadro ou quando os efeitos adversos impedem seu uso adequado. Nesses casos, as opções incluem paracentese de grande volume com reposição de albumina e, em pacientes selecionados, anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular. Avaliação da ascite

O ponto clínico mais importante é que a ascite refratária em cirrose está associada a baixa sobrevida em curto prazo. Por isso, esses pacientes devem ser considerados para avaliação de transplante hepático quando elegíveis.

 

Fluxo prático da avaliação da ascite

 

Pontos-chave para a prática clínica

 

Conclusão

A ascite é um achado clínico importante que deve levar a uma investigação estruturada. Embora a cirrose seja a causa mais comum, o diagnóstico diferencial inclui insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, carcinomatose peritoneal, tuberculose, pancreatite, Budd-Chiari e outras condições.

Na prática, a avaliação começa com história e exame físico, mas geralmente precisa de ultrassonografia, exames laboratoriais e paracentese diagnóstica. O cálculo do GASA ajuda a identificar hipertensão portal, enquanto a contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico é essencial para diagnosticar peritonite bacteriana espontânea.

O erro mais perigoso é atrasar a paracentese em pacientes hospitalizados, com cirrose, ascite nova ou deterioração clínica. Em ascite, a prioridade não é apenas retirar líquido, mas descobrir por que ele se formou e se existe uma complicação urgente em curso.

Referência bibliográfica: BMJ Best Practice. Avaliação da ascite. Última atualização: 09 set. 2026.