Derrame pleural: causas, diagnóstico e quando drenar

Introdução

O derrame pleural ocorre quando há acúmulo de líquido entre as pleuras visceral e parietal. Embora uma fina camada de líquido seja normal para lubrificação durante a respiração, o excesso indica desequilíbrio entre produção e remoção de líquido.

A apresentação mais comum é dispneia, mas tosse e dor torácica pleurítica também podem ocorrer. A causa subjacente define outros sinais, sintomas e a estratégia de tratamento.

Principais sintomas e achados

Sintoma/achado	Interpretação
Dispneia	Manifestação predominante
Tosse	Pode melhorar após drenagem
Dor torácica pleurítica	Sugere inflamação pleural
Macicez à percussão	Indica coleção líquida
Redução do murmúrio vesicular	Achado típico na área do derrame
Redução do frêmito tátil	Sugere líquido pleural
Diminuição da transmissão vocal	Apoia suspeita clínica

Transudato ou exsudato?

A diferenciação entre transudato e exsudato é central na investigação.

Tipo	Mecanismo	Causas comuns
Transudato	Alteração sistêmica de pressão hidrostática ou oncótica	Insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica, hipoalbuminemia
Exsudato	Alteração local por inflamação, infecção, neoplasia ou infarto	Pneumonia, neoplasia, embolia pulmonar, pleurite autoimune

Critérios de Light

Um derrame é considerado exsudativo se apresentar pelo menos um dos critérios:

Critério	Ponto de corte
Proteína pleural/proteína sérica	>0,5
LDH pleural/LDH sérico	>0,6
LDH pleural	Maior que 2/3 do limite superior normal sérico

 

Os critérios de Light são sensíveis, mas podem classificar erroneamente alguns transudatos como exsudatos, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca em uso de diuréticos.

Causas principais

Causa	Pistas clínicas
Insuficiência cardíaca	Ortopneia, edema, turgência jugular, derrame bilateral
Pneumonia	Febre, tosse produtiva, dor pleurítica
Neoplasia	Perda de peso, tabagismo, idade >50 anos, recorrência
Embolia pulmonar	Dispneia súbita, dor pleurítica, fatores tromboembólicos
Cirrose	Ascite, hidrotórax hepático
Tuberculose	Contexto epidemiológico, febre, sudorese, emagrecimento
Doença autoimune	Artrite reumatoide, lúpus e manifestações sistêmicas
Medicamentos	Inibidores de tirosina quinase, nitrofurantoína, dantroleno e outros

Diagnóstico por imagem

Exame	Papel
Radiografia de tórax	Primeiro exame para confirmar suspeita ou achado incidental
Ultrassonografia torácica	Recomendada em todos os pacientes com suspeita; mais sensível que radiografia
Tomografia computadorizada	Útil para avaliar pleura, pulmão e causas subjacentes
Ultrassonografia para procedimento	Deve guiar toracocentese e drenagem

 

A ultrassonografia pode detectar pequenos volumes, caracterizar septações, loculações e líquido ecogênico, além de aumentar a segurança dos procedimentos.

Toracocentese

A toracocentese pode ser diagnóstica e terapêutica.

Indicação	Objetivo
Causa desconhecida	Analisar líquido pleural
Derrame sintomático	Alívio de dispneia e tosse
Suspeita de infecção	Avaliar pH, glicose, cultura e necessidade de drenagem
Suspeita de neoplasia	Citologia e investigação adicional

 

A toracocentese diagnóstica é indicada quando a causa é desconhecida e deve ser guiada por ultrassonografia.

Análise do líquido pleural

Parâmetro	Utilidade
Aparência e odor	Podem sugerir pus, quilotórax ou infecção
Proteína e LDH	Classificação transudato/exsudato
Contagem celular	Perfil inflamatório
Glicose	Baixa em infecção pleural e outras condições
pH	Define risco de derrame parapneumônico complexo
Citologia	Investiga neoplasia
Cultura	Importante em suspeita infecciosa

 

Para citologia, volumes maiores aumentam a sensibilidade; idealmente, cerca de 50 mL.

Quando drenar?

No derrame parapneumônico, o pH é decisivo.

Situação	Conduta
Pus franco	Dreno intercostal sem demora
pH ≤7,20	Alto risco de infecção pleural; drenar se houver volume acessível
pH >7,2 e <7,4	Risco intermediário; considerar LDH, glicose, septações, sepse e volume
pH ≥7,4	Baixo risco; drenagem imediata geralmente não é necessária
Glicose <3,3 mmol/L	Sugere alta probabilidade de infecção pleural quando pH não está disponível

 

Drenos de pequeno calibre, guiados por ultrassonografia, são preferidos em infecção pleural.

Tratamento

Causa	Tratamento geral
Insuficiência cardíaca	Tratamento da congestão e doença de base
Derrame parapneumônico/empiema	Antibiótico e drenagem quando indicado
Derrame maligno	Toracocentese terapêutica, pleurodese ou cateter pleural conforme caso
Cirrose/hidrotórax hepático	Manejo da doença hepática; evitar drenagem rotineira
Derrame recorrente benigno	Avaliação especializada, toracoscopia em casos selecionados

Conclusão prática

O derrame pleural não é um diagnóstico final, mas um sinal de doença subjacente. A abordagem deve confirmar o derrame, caracterizar transudato ou exsudato e identificar a causa.

Na prática, ultrassonografia torácica e toracocentese guiada por imagem são centrais quando a causa não está clara. Em derrames infecciosos, pH, glicose e presença de pus orientam a necessidade de drenagem.

Referência bibliográfica: BMJ Best Practice. Derrame pleural. Última atualização: 14 ago. 2026.