Abuso e agressão sexual: abordagem médica, avaliação inicial e cuidados essenciais

Introdução

O abuso e a agressão sexual são situações frequentes, complexas e de grande impacto clínico, psicológico, social e legal. Podem afetar pessoas de qualquer idade, incluindo crianças, adolescentes, mulheres adultas, homens e pessoas em situação de vulnerabilidade.

Para o profissional de saúde, a abordagem exige cuidado técnico e sensibilidade. O atendimento deve priorizar segurança, acolhimento, documentação adequada, tratamento de lesões, prevenção de infecções sexualmente transmissíveis, avaliação de risco de gravidez, profilaxia pós-exposição ao HIV quando indicada e suporte psicológico.

Um ponto central é que a ausência de lesões no exame físico não exclui abuso ou agressão sexual. Isso é especialmente importante em crianças, nas quais a maioria dos exames físicos pode ser normal mesmo em casos confirmados.

O que é violência sexual?

A Organização Mundial da Saúde define violência sexual como qualquer ato sexual, tentativa de ato sexual, comentário ou investida sexual indesejada, ou ato direcionado à sexualidade de uma pessoa por meio de coerção, em qualquer ambiente.

Já o abuso sexual infantil envolve a participação de uma criança em atividade sexual que ela não compreende plenamente, para a qual não está preparada do ponto de vista do desenvolvimento ou para a qual não pode dar consentimento informado.

Termo	Definição prática
Violência sexual	Ato ou tentativa de ato sexual mediante coerção
Abuso sexual infantil	Envolvimento de criança em atividade sexual que ela não compreende ou não pode consentir
Estupro	Relação ou penetração sexual sem consentimento, conforme definição legal local
Agressão sexual	Termo mais amplo para atividades sexuais não consentidas

As definições legais podem variar entre países e jurisdições. Por isso, o profissional deve seguir protocolos locais, especialmente quando houver necessidade de notificação, exame forense ou proteção da vítima.

Por que esse tema é importante na prática médica?

A violência sexual é um problema mundial. O BMJ destaca que mais da metade das mulheres e quase 1 em cada 3 homens sofreram violência sexual com contato físico em algum momento da vida. Em crianças, estimativas globais indicam que cerca de 12,7% sofreram abuso sexual antes dos 18 anos.

População	Dado
Mulheres	Mais da metade sofreu violência sexual com contato físico em algum momento da vida
Homens	Quase 1 em cada 3 sofreu violência sexual com contato físico em algum momento da vida
Crianças no mundo	12,7% sofreram abuso sexual antes dos 18 anos
Meninas no mundo	Cerca de 1 em cada 5 sofreu abuso ou exploração sexual antes dos 18 anos
Meninos no mundo	Cerca de 1 em cada 13 sofreu abuso ou exploração sexual antes dos 18 anos

Adolescentes, especialmente meninas, são vítimas com maior frequência do que crianças mais novas. O BMJ  também reforça que a maioria das crianças conhece seus agressores.

Efeitos físicos e psicológicos

O abuso e a agressão sexual podem gerar efeitos imediatos e de longo prazo.

Dimensão	Possíveis manifestações
Física imediata	Lesões corporais, trauma genital ou anal, dor, risco de ISTs, risco de gravidez
Psicológica imediata	Ansiedade, medo, culpa, raiva, alterações de humor
Psicológica tardia	Flashbacks, pesadelos, fobias, sintomas somáticos
Longo prazo	TEPT, depressão, ansiedade, transtornos alimentares, distúrbios do sono e uso problemático de substâncias

Após uma agressão sexual, alguns pacientes podem apresentar uma síndrome de estupro-trauma, com fase aguda de dias a semanas e fase tardia nas semanas ou meses seguintes.

Primeiros princípios do atendimento

A avaliação de abuso ou agressão sexual não deve ser conduzida como uma consulta comum. Ela envolve cuidado clínico, proteção, possível coleta de evidências, documentação e encaminhamento.

Princípio	Aplicação prática
Segurança	Garantir que criança, adolescente ou adulto não retorne a ambiente de risco
Consentimento	Explicar cada etapa e respeitar limites do paciente sempre que possível
Acolhimento	Manter postura calma, profissional e sem julgamento
Documentação	Registrar falas, perguntas, respostas e achados de forma detalhada
Exame sensível	Evitar procedimentos desnecessários ou invasivos
Rede de proteção	Acionar serviços adequados, inclusive quando houver denúncia compulsória
Seguimento	Planejar retorno clínico, exames e cuidado em saúde mental

Como conduzir a entrevista?

A entrevista deve usar perguntas abertas, sem induzir respostas. Isso vale para crianças, adolescentes e adultos.

O BMJ recomenda registrar a declaração da vítima nas próprias palavras, em vez de resumir ou reinterpretar a fala.

Evite	Prefira
Perguntas que sugerem resposta	Perguntas abertas
Reações emocionais intensas	Postura profissional e acolhedora
Resumir a fala da vítima com suas palavras	Registrar a fala literal quando possível
Pressionar por detalhes	Respeitar ritmo, segurança e consentimento
Julgar comportamento antes ou após o evento	Acolher e avaliar necessidades clínicas

Exemplo de postura adequada

Em vez de perguntar:

“Ele fez isso com você, não fez?”

Prefira:

“Você pode me contar, com suas palavras, o que aconteceu?”

Sinais e comportamentos associados em crianças

Em crianças, o abuso sexual pode não se apresentar com uma queixa direta. Muitas vezes, surgem mudanças comportamentais ou queixas inespecíficas.

Achado possível	Interpretação
Mudança brusca de comportamento	Pode indicar sofrimento psicológico
Sintomas depressivos ou internalizantes	Podem ocorrer após abuso
Comportamento agressivo	Pode ser manifestação externa de sofrimento
Problemas de comportamento sexual	Podem levantar suspeita quando coercivos, intrusivos ou incompatíveis com o desenvolvimento
Queixas médicas crônicas	Podem refletir estresse psicológico
Queixas geniturinárias persistentes	Podem indicar estresse ou IST
Piora escolar	Pode aparecer em contexto de sofrimento

Esses sinais são inespecíficos. Eles não confirmam abuso isoladamente, mas devem aumentar a atenção clínica quando aparecem em contexto compatível.

Exploração sexual: sinais de alerta

O BMJ também descreve achados que podem levantar suspeita de exploração sexual.

Sinal de alerta	Exemplo
Lesões inexplicadas	Lesões corporais sem explicação plausível
Tatuagens ou marcas padronizadas	Podem sugerir exploração
História de fuga de casa	Especialmente em adolescentes
História variável ou falsa	Informações inconsistentes
Falta de documentos ou endereço	Pode sugerir vulnerabilidade
Múltiplas ISTs ou gestações	Indica risco elevado
Posse de grandes quantias de dinheiro	Deve ser contextualizada
Diferença importante de idade com parceiro	Pode indicar coerção ou exploração
Terceiro insistindo em contar a história	Pode indicar controle sobre a vítima

Exame físico: pontos essenciais

O exame físico deve ser completo, sensível e guiado pelo contexto clínico. Em casos de suspeita de abuso sexual infantil, deve-se considerar encaminhamento para serviço especializado em avaliação de abuso.

Situação	Conduta
Criança pré-púbere	Considerar avaliação especializada; exame especular não deve ser usado no consultório
Adolescente ou mulher adulta	Exame conforme consentimento, contexto e protocolo
Suspeita de lesões	Documentar localização, tamanho, aspecto e evolução
Lesões graves	Priorizar estabilização e tratamento antes da avaliação forense
Exame normal	Não exclui abuso ou agressão sexual

Exame normal não exclui agressão

Esse é um dos pontos mais importantes do tema. A cicatrização rápida dos tecidos genitais e outros fatores podem resultar em exame físico normal após abuso sexual.

Grupo	Observação
Crianças	A maioria apresenta exame físico normal mesmo em casos de abuso confirmado
Mulheres adultas	Aproximadamente metade pode não apresentar lesões genitais
Lesões não genitais	Podem ser mais comuns que lesões genitais em adultos
Ausência de lesão	Não implica consentimento e não exclui penetração

Portanto, o diagnóstico não deve depender apenas do exame físico.

Avaliação no período agudo: até 72 horas

Quando a pessoa se apresenta até 72 horas após a agressão, a avaliação deve integrar cuidado clínico, segurança e possibilidade de coleta forense.

Etapa	O que fazer
Avaliação psicossocial	Garantir ambiente seguro após a alta
Proteção	Acionar serviços de proteção quando indicado
Suporte psicológico	Encaminhar para psicologia ou serviço social
Exame físico	Avaliar lesões e condições clínicas
Coleta forense	Considerar o quanto antes, conforme consentimento e protocolo local
Testes iniciais	HIV, sífilis, ISTs conforme contexto
Exames antes da PEP HIV	Função hepática, hemograma, ureia e creatinina
Teste de gravidez	Para mulheres em idade reprodutiva
Profilaxias	HIV, ISTs, hepatite B, HPV e contracepção de emergência conforme indicação

Avaliação após 72 horas

Após 72 horas, a abordagem psicossocial permanece essencial, mas algumas intervenções mudam.

Conduta	Observação
Avaliação de segurança	Continua sendo prioridade
Exame físico	Avaliar lesões e outras condições clínicas
Exame forense	Pode ainda ser indicado conforme protocolo local
Testes para ISTs	Chlamydia, gonorreia, tricomoníase e outros conforme achados
HIV e sífilis	Testes sorológicos, lembrando janela diagnóstica
Teste de gravidez	Para mulheres em idade reprodutiva
PPE HIV	Não recomendada se a agressão ocorreu há mais de 72 horas
Contracepção de emergência	Pode ser oferecida até 120 horas em mulheres com risco de gravidez

Alguns protocolos recomendam coleta de evidências forenses até 168 horas, dependendo do tipo de amostra e da jurisdição.

Exames laboratoriais e forenses

Exame ou amostra	Finalidade
Espécimes forenses	Podem ajudar a identificar agressor
Swabs de unhas, faringe, genitália e ânus	Coleta conforme protocolo
Roupas e roupas de cama	Podem conter evidências
Teste para gonorreia	Diagnóstico de IST
Teste para clamídia	Diagnóstico de IST
Teste para tricomoníase	Diagnóstico de IST
Sorologia para sífilis	Avaliação inicial e seguimento
Sorologia para HIV	Avaliação inicial e seguimento
Hepatite B	Conforme fatores de risco e vacinação
Hepatite C	Conforme fatores de risco
Hemograma, função renal e hepática	Antes e durante PPE HIV, se indicada
Teste de gravidez	Para mulheres em idade reprodutiva

Em crianças, resultados positivos para algumas ISTs podem ter importância diagnóstica relevante, desde que outras vias de transmissão sejam excluídas. Por isso, resultados positivos devem ser confirmados e interpretados com apoio especializado.

ISTs em crianças e adultos

O manejo das ISTs varia conforme idade, puberdade e contexto.

Grupo	Conduta geral
Crianças pré-púberes	Profilaxia antibiótica geralmente não é recomendada de rotina
Crianças pré-púberes com alto risco	Profilaxia pode ser considerada após coleta de amostras
Adolescentes e adultos	Tratamento empírico para ISTs é recomendado em muitos casos
Mulheres adolescentes/adultas	Profilaxia para clamídia, gonorreia e tricomoníase
Homens adolescentes/adultos	Profilaxia para clamídia e gonorreia

A adesão ao acompanhamento após agressão sexual costuma ser baixa; por isso, em adolescentes e adultos, o tratamento empírico é frequentemente recomendado.

Profilaxia pós-exposição ao HIV

Pacientes que relatam agressão sexual com penetração devem receber aconselhamento sobre profilaxia pós-exposição ao HIV, quando indicada.

Situação	Conduta
Até 72 horas após agressão	Considerar PPE HIV
Mais de 72 horas	PPE HIV não é recomendada
Crianças recebendo PPE	Recomendada consulta com especialista em doenças infecciosas
Antes de iniciar PPE	Avaliar HIV, função hepática, função renal e hemograma
Durante PPE	Monitorar adesão e tolerância

A PPE deve ser iniciada o mais rapidamente possível quando indicada.

Hepatite B e HPV

A vacinação também faz parte do cuidado pós-agressão.

Prevenção	Conduta
Hepatite B	Considerar vacinação em pacientes não vacinados
Hepatite B com agressor HBsAg positivo	Considerar imunoglobulina anti-hepatite B, preferencialmente até 24 horas
HPV	Considerar vacinação em homens e mulheres de 9 a 26 anos que não iniciaram ou concluíram esquema
Vacina HPV	Não trata infecção já adquirida, mas protege contra tipos ainda não adquiridos

A vacina contra hepatite B é mais efetiva quando administrada nas primeiras 24 horas após a exposição.

Contracepção de emergência

A contracepção de emergência deve ser oferecida a mulheres em idade reprodutiva até 120 horas após a agressão sexual.

Método	Janela de uso
Levonorgestrel	Até 72 horas após o contato sexual
Ulipristal	Até 120 horas após o contato sexual
DIU de cobre	Até 120 horas após a agressão

O DIU de cobre é descrito como o método de contracepção de emergência mais eficaz e mantém alta eficácia durante toda a janela de 120 horas. Ele não deve ser usado se a paciente já estiver grávida.

Conduta por tempo e faixa etária

Situação	Conduta principal
Criança pré-púbere até 72h	Segurança, proteção, suporte psicológico, considerar PPE HIV, hepatite B, HPV e IST conforme risco
Adolescente/adulto até 72h	Segurança, suporte psicológico, profilaxia de IST, considerar PPE HIV, hepatite B, HPV e contracepção de emergência
Criança pré-púbere após 72h	Segurança, suporte psicológico, vacinação, exames e tratamento de IST se positivo
Adolescente/adulto após 72h	Segurança, suporte psicológico, vacinação, contracepção até 120h e tratamento de IST conforme indicação

Diagnósticos diferenciais em crianças

Nem todo achado genital ou anal indica abuso. O BMJ reforça a importância de conhecer variantes normais e condições que podem simular trauma.

Condição	Pistas clínicas
Líquen escleroso	Hipopigmentação e configuração típica
Prolapso uretral	Massa uretral circular com hematúria
Nevo	Pápulas ou máculas persistentes
Hemangioma	Nódulos avermelhados persistentes
Molusco contagioso	Lesões lisas e umbilicadas
Vaginite inespecífica	Irritação associada a higiene ou produtos irritantes
Corpo estranho vaginal	Corrimento, vaginite ou sangramento em crianças

A avaliação especializada ajuda a evitar interpretações equivocadas.

Achados em crianças: como interpretar?

O BMJ apresenta a classificação de Joyce Adams et al para significância de achados físicos em crianças. Para fins práticos, os achados podem ser organizados assim:

Categoria	Exemplos gerais
Variantes normais	Diversas configurações himenais, pigmentação, achados de linha média, dilatação anal reflexa
Causas não traumáticas	Dermatite irritativa, infecções não sexuais, constipação, inflamações
Condições que simulam abuso	Líquen escleroso, doença inflamatória intestinal, Behçet, hemangiomas, vitiligo
Achados indeterminados	Algumas fendas himenais e dilatação anal sem fatores predisponentes
Achados sugestivos de trauma	Lesões genitais, anais ou orais sem explicação plausível
Achados diagnósticos de contato sexual	Gravidez ou identificação de sêmen em amostras coletadas do corpo da criança

Mesmo achados sugestivos exigem interpretação contextual e, idealmente, avaliação por profissional treinado.

Documentação: parte central do atendimento

A documentação cuidadosa é essencial, tanto para o cuidado clínico quanto para possíveis implicações legais.

O que documentar	Como documentar
Quem estava presente	Identificar todos na sala
Relato do paciente	Registrar nas próprias palavras
Perguntas feitas	Evitar indução e registrar perguntas relevantes
Exame físico	Descrever achados com linguagem objetiva
Lesões	Localização, tamanho, aspecto e relação anatômica
Diagramas corporais	Usar quando disponíveis
Exames coletados	Registrar tipo, local e finalidade
Tratamentos oferecidos	Incluir profilaxias, vacinas e contracepção
Encaminhamentos	Proteção, saúde mental, infectologia, ginecologia, pediatria ou serviço especializado

 

Acompanhamento

O seguimento deve ser planejado antes da alta.

Momento	Objetivo
Menos de 1 semana	Rever resultados, adesão e necessidades imediatas
1 a 2 semanas	Avaliar lesões em evolução e resultados de ISTs
3 a 5 dias após iniciar PEP HIV	Avaliar adesão e tolerância
4 a 6 semanas	Repetir sorologias conforme risco
3 meses	Repetir testes para HIV e sífilis conforme protocolo
Saúde mental contínua	Prevenir e tratar TEPT, depressão e outras complicações

Pacientes com TEPT devem receber tratamento psicológico focado no trauma, como terapia cognitivo-comportamental focada no trauma.

Complicações possíveis

Complicação	Período	Probabilidade descrita
Gestação	Curto prazo	Alta
ISTs	Curto prazo	Baixa
TEPT	Longo prazo	Alta
HIV	Longo prazo	Baixa
Hepatite B	Longo prazo	Baixa

Além dessas complicações, o BMJ destaca associação ao longo da vida com ansiedade, depressão, transtornos alimentares, distúrbios do sono, uso indevido de substâncias e comportamentos de risco.

Prevenção

A prevenção do abuso sexual infantil frequentemente envolve programas escolares com componentes para crianças, professores e pais. Esses programas podem ensinar habilidades importantes, embora seu impacto direto sobre taxas de vitimização ainda não esteja comprovado.

Já a prevenção de agressões sexuais em adultos envolve educação, legislação, redução de vulnerabilidades, serviços acessíveis e ações voltadas a grupos de maior risco.

Estratégia	Objetivo
Programas escolares	Ensinar habilidades de proteção
Educação de pais e professores	Aumentar reconhecimento e resposta
Serviços acessíveis	Facilitar procura precoce após agressão
Campanhas educativas	Incentivar denúncia e cuidado
Ambientes protetores	Reduzir vulnerabilidade institucional
Legislação e responsabilização	Reduzir impunidade e risco recorrente

Pontos-chave para a prática médica

Pergunta clínica	Resposta prática
Exame normal exclui abuso?	Não
Crianças pré-púberes devem receber profilaxia antibiótica de rotina?	Geralmente não
Adolescentes e adultos devem receber profilaxia de IST?	Frequentemente sim
PPE HIV é indicada após 72 horas?	Não é recomendada
Contracepção de emergência pode ser usada até quando?	Até 120 horas, conforme método
DIU de cobre pode ser usado como contracepção de emergência?	Sim, até 120 horas, se não houver gravidez
O que é prioridade em todos os casos?	Segurança, acolhimento, documentação e seguimento
Crianças exigem notificação?	Em geral, deve-se acionar serviços de proteção conforme legislação local
O que fazer com achados físicos duvidosos?	Encaminhar ou discutir com especialista

Conclusão

O atendimento a pessoas que sofreram abuso ou agressão sexual exige uma abordagem integrada, sensível e tecnicamente rigorosa. O profissional deve garantir segurança, acolher sem julgamento, documentar cuidadosamente, tratar lesões, avaliar ISTs, oferecer profilaxias quando indicadas, considerar contracepção de emergência e organizar acompanhamento clínico e psicológico.

A mensagem mais importante é que o cuidado não deve depender da presença de lesões. Em crianças, a maioria dos exames pode ser normal; em adultos, a ausência de lesão também não exclui agressão. Por isso, a escuta qualificada, o respeito ao consentimento, a proteção da vítima e o seguimento adequado são pilares do atendimento.

Referência: BMJ Best Practice. Abuso e agressão sexual. Última atualização: 22 jul. 2026.